Kardiogener Schock und psychotisches Zustandsbild seltener Ursache

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 40-jähriger Patient wurde mit Zeichen der psychotischen Dekompensation sowie einer ausgeprägten Hypothermie auf die internmedizinische Notfallstation gebracht. Aktenkundig war ein vor 10 Jahren operiertes Makroadenom der Hypophyse, ohne dass die genaue Anamnese (inkl. Medikamente) erhoben werden konnte. Im Verlaufe entwickelte sich ein kardiogener Schock, und der Patient musste auf die Intensivpflegestation aufgenommen, intubiert und mit Vasoaktiva behandelt werden. Die Anamnese im Verlauf ergab, dass der Patient während mindestens 3 Monaten keine Medikamente (Kortison, Thyroxin) eingenommen hatte.

Untersuchungen: Die Echokardiographie zeigte ausgedehnte Kontraktilitätsstörungen mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 30 %, wobei sich labormäßig und im EKG im Verlauf keine Hinweise auf eine ischämische Genese fanden. Die freien Schilddrüsenhormone (fT3 und fT4) waren nicht nachweisbar, das Kortisol deutlich erniedrigt.

Diagnose, Therapie und Verlauf: In Annahme einer akuten thyreotropen (Myxödemkoma) und kortikotropen Insuffizienz wurden Glukokortikoide und L-Thyroxin parenteral verabreicht. Im Verlauf stabilisierte sich der Zustand rasch. Innerhalb von 5 Tagen konnte der Patient extubiert werden. Die beschriebenen Kontraktilitätsstörungen waren regredient.

Folgerungen: Eine Hypophysenvorderlappen-Insuffizienz kann sich durch eine akute thyreotrope Insuffizienz als Myxödemkoma äußern und hat zahlreiche Einflüsse auf das kardiovaskuläre System und die zerebrale Funktion. Die Behandlung muss in Anbetracht der hohen Mortalität rasch und zielgerichtet erfolgen.

Summary

History and Findings: A 40-year-old man was admitted to the emergency department with psychotic symptoms and marked hypothermia. He was known to have had a macroadenoma of the pituitary gland which had been excised 10 years before. No information about his current medication was available. Several hours after admission the patient developed signs of acute cardiac failure and cardiogenic shock. He was admitted to the intensive care unit, intubated and treated with vasoactive drugs. Later investigations revealed that the patient had stopped his hormonal therapy (hydrocortisone and thyroxine) at least 3 months previously.

Investigations: Transthoracic electrocardiography revealed diffuse myocardial contractile abnormalities with an ejection fraction of 30%. Acute ischemic damage was ruled out by serial troponin-T test and electrocardiography. Severe hypothyroidism and hypocortisolism were confirmed by laboratory tests.

Diagnosis, therapy and course: The diagnosis of acute pituitary insufficiency with myxedema coma and hypocortisolism was suspected and the patient was treated with parenteral cortisone and L-thyroxine. The response was favorable and the patient was extubated after 5 days. Cardiac contractility and ejection fraction normalized.

Conclusions: Myxedema coma can be a predominant finding of acute anterior pituitary insufficiency. There are important effects on the cardiovascular system and cerebral functions (altered mentation). Immediate diagnosis and therapy are crucial to reduce the otherwise high mortality.

Schlüsselwörter

Myxödemkoma - Hypophysenvorderlappen-Insuffizienz - kardiogener Schock

Key words

myxedema coma - anterior pituitary insufficiency - cardiogenic shock

Literatur

• 1 Carroll P V, Christ E R, Sonksen P H. Growth hormone replacement in adults with growth hormone deficiency: assessment of current knowledge.  Trends Endocrinol Metab. 2000;  11 231-238
• 2 Colao A, Marzullo P, Di Somma C, Lombardi G. Growth hormone and the heart.  Clin Endocrinol (Oxf). 2001;  54 137-154
• 3 Di Paola R, Alagona C, Pezzino V, Mangiameli S, Regalbuto C. Left ventricular function in acute hypothyroidism: a Doppler echocardiography study.  Ital Heart J. 2004;  5 857-863
• 4 Fliers E, Wiersinga W M. Myxedema coma.  Rev Endocr Metab Disord. 2003;  4 137-141
• 5 Hylander B, Rosenqvist U. Treatment of myxoedema coma-factors associated with fatal outcome.  Acta Endocrinol (Copenh). 1985;  108 65-71
• 6 Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system.  N Engl J Med. 2001;  344 501-509
• 7 Kotake C, Koya Y, Ikeda Y. et al . Two cases of hypothyroidism with echocardiographic features similar to cardiomyopathy: one simulates hypertrophic and the other dilated cardiomyopathy.  Kokyu To Junkan. 1992;  40 1129-1134
• 8 Nicoloff J T, LoPresti J S. Myxedema coma. A form of decompensated hypothyroidism.  Endocrinol Metab Clin North Am. 1993;  22 279-290
• 9 Scriba P C. Endokrin bedingte Encephalopathien. 4. Aufl G. Thieme Verlag, Stuttgart In: Bodechtel G: Differentialdiagnose neurologischer Krankheitsbilder, Bernsmaier A, Schrader A, Struppler A. (Hsg.) 1984: 6.46-6.75.
• 10 Wittstein I S, Thiemann D R, Lima J A. et al . Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress.  N Engl J Med. 2005;  352 539-548
• 11 Yamamoto T, Fukuyama J, Fujiyoshi A. Factors associated with mortality of myxedema coma: report of eight cases and literature survey.  Thyroid. 1999;  9 1167-1174
• 12 Yang S, Zhang L. Glucocorticoids and vascular reactivity.  Curr Vasc Pharmacol. 2004;  2 1-12
• 13 Zitzmann M, Brune M, Nieschlag E. Vascular reactivity in hypogonadal men is reduced by androgen substitution.  J Clin Endocrinol Metab. 2002;  87 5030-5037