Anästhesie bei Erkrankungen der Nebennierenrinde - Effizientes Risikomanagement von der Prämedikation bis zum Aufwachraum

Zusammenfassung

Das perioperative Management von Patienten mit Nebennierenerkrankungen setzt die genaue Kenntnis des individuellen Hormonstatus und der spezifischen Komplikationsmöglichkeiten voraus. Die typischen Symptome des primären Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom) sind arterieller Hypertonus, Hypokaliämie und metabolische Alkalose. Die präoperative Behandlung mit Spironolacton ist bei diesen Patienten essentiell. Beim Hypercortisolismus (Cushing-Syndrom) müssen vor allem folgende Begleitphänomene beachtet werden: arterieller Hypertonus, Osteoporose, vulnerable Haut, diabetische Stoffwechsellage sowie erhöhtes Infektions- und Thromboembolierisiko. Bei manifester oder drohender Nebennierenrindeninsuffizienz (z.B. bei M. Addison, nach der Entfernung eines cortisolproduzierenden Tumors oder nach langdauernder Corticoidtherapie) muss Hydrocortison perioperativ konsequent substituiert werden. Beim Phäochromozytom können während der Operation infolge der massiven Freisetzung von Katecholaminen schwere Hypertensionen und Tachyarrhythmien ausgelöst werden. Die präoperative Behandlung mit dem β-Rezeptorenblocker Phenoxybenzamin ist bei diesen Patienten obligat, intraoperativ erfolgt die Blutdruckkontrolle am besten mit Nitroprussidnatrium. β-Blocker dürfen beim Phäochromzytom nur unter suffizienter β-Blockade eingesetzt werden. Bei der Entfernung maligner Tumoren der Nebenniere kann es zu massiven Blutungen kommen. Das anästhesiologische Management muss dementsprechend modifiziert werden.

Abstract

Perioperative management of patients with adrenal gland diseases requires detailed information on the individual endocrine status and the potential complications. Typical signs of primary hyperaldosteronism (Conn`s syndrome) comprise arterial hypertension, hypokalaemia and metabolic alkalosis. In such cases preoperative treatment with spironolactone is highly recommended. In patients with hypercortisolism (Cushing`s syndrome) the following concomitant disorders must be considered particularly: arterial hypertension, osteoporosis, vulnerable skin, diabetes mellitus, and increased risk for infection and thromboembolism. In all patients with proven or suspected adrenocortical insufficiency (i.e. Addison`s disease, after removal of a cortisol producing tumour or as the result of long-term therapy with glucocorticoids) consequent perioperative supplementation of hydrocortisone is mandatory. In patients with phaeochromcytoma hypertensive crisis and tachyarrhythmias may occur intraoperatively resulting from massive catecholamine release. Thus, preoperative treatment with the β-antagonist phenoxybenzamine is obligatory. In contrast, nitroprusside is the substance of choice for intraoperative control of blood pressure. β-blocking agents may be used in phaeochromocytoma but only under sufficient β-blockade. Removal of a malignant tumour of the adrenal gland may induce massive haemorrhage, and thus anaesthetic management has to be modified.

Schlüsselwörter:

Anästhesie - Nebennierenerkrankungen - Komplikationen

Key words:

anaesthesia - adrenal gland diseases - complications

Kernaussagen

• Vor allen operativen Eingriffen an den Nebennieren muss eine genaue Analyse des Hormonstatus vorliegen.

• Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom) müssen vor einem Elektiveingriff medikamentös eingestellt werden. Mittel der Wahl ist Spironolacton, die Dauer der Vorbehandlung sollte mindestens zwei Wochen betragen.

• Die Tagesproduktion von Cortisol beträgt beim Erwachsenen ca. 10-20mg. In Stresssituationen (Trauma, Sepsis etc.) kann der Tagesbedarf bis auf 200mg/d (100mg/m²) ansteigen.

• Perioperativ müssen beim Cushing-Syndrom folgende Begleiterscheinungen besonders beachtet werden: Bluthochdruck, diabetische Stoffwechsellage, Infektanfälligkeit, erhöhtes Thrombose- und Ulkusrisiko, Osteoporose und vulnerable Haut.

• Die operative Therapie des Cushing-Syndroms (Entfernung von ACTH bzw. CRH produzierendem Gewebe, uni- oder bilaterale Adrenalektomie) erfordert die langfristige Substitution von Hydrocortison. Am OP-Tag werden insgesamt 200mg Hydrocortison i.v. verabreicht, davon die Hälfte intraoperativ.

• Unter der Medikation von 5mg Prednisonäquivalent über mindestens zwei Wochen kann es zu einer anhaltenden Suppression der körpereigenen Cortisolproduktion kommen. Werden solche Patienten innerhalb der nächsten zwölf Monate operiert, sollte Hydrocortison zur Verhinderung einer Nebennierenrindeninsuffizienz perioperativ substituiert werden.

• Patienten, die unter einer aktuellen Kortikoidtherapie stehen, erhalten am Morgen des OP-Tages die gewohnte Hormondosis oral. Bei kleinen Eingriffen erfolgt keine weitere Substitution, bei mittelschweren Eingriffen wird Hydrocortison am OP-Tag in einer Dosis von 3-mal 25mg, bei großen Eingriffen in einer Dosis von 3-mal 50mg i.v. verabreicht.

• Zur Kreislaufstabilisierung kann beim septischen Schock Hydrocortison in „Stressdosis” eingesetzt werden. Initial werden 100mg als Kurzinfusion über 30min, anschließend 0,18mg/kg/h bis zum Ende der Katecholaminzufuhr infundiert.

• Bei Patienten mit adrenogenitalem Syndrom muss präoperativ ein Salzverlustsyndrom erkannt und therapiert werden.

• Bei der Resektion eines Nebennierenmalignoms kann es zu erheblichen Blutungen kommen. Das anästhesiologische Regime muss dementsprechend modifiziert werden.

Literatur

• 1 Vierhapper H. Adrenocortical tumors: clinical symptoms and biochemical diagnosis.  Eur J Radiol. 2002;  41 88-94
• 2 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) .Chirurgische Therapie von Nebennierenerkrankungen. Grundlagen der Chirurgie G 92, Beilage zu: Mitteilungen der Dt. Ges. f. Chirurgie. 29. Jg., Nr. 4. Stuttgart 2000
• 3 Breivik H. Perianaesthetic management of patients with endocrine disease.  Acta Anaesthesiol Scand. 1996;  40 1004-1015
• 4 Winship SM, Winstanley HR, Hunter JM. Anaesthesia for Conn`s syndrome.  Anaesthesia. 1999;  54 564-574
• 5 Cornia PB, Anawalt BD. Rational use of perioperative corticosteroid supplementation in patients at risk for acute adrenal insufficiency. Hospital Physician October 2003: 39-48
• 6 Nicholson G, Burrin M, Hall GM. Perioperative steroid supplementation.  Anaesthesia. 1998;  53 1091-1104
• 7 Chernow B, Alexander HR, Smallridge RC. Hormonal responses to graded surgical stress.  Arch Int Med. 1987;  147 1273-1278
• 8 Briegel J, Forst H, Haller M, Schelling G, Kilger E, Kuprat G, Hemmer B, Hummel T, Lenhart A, Heyduck M, Stoll C, Peter K. Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double-blind, single-center study.  Crit Care Med. 1999;  27 723-732
• 9 Abel M, Petrykowski Wv.. Perioperative Substitutionstherapie bei kindlichem adrenogenitalen Syndrom mit Salzverlust.  Anaesthesist. 1984;  33 374-376
• 10 Bertherat J, Mosnier-Pudar H, Bertegna X. Adrenal incidentalomas.  Curr Opin Oncol. 2002;  14 58-63