Arteritis der A. mediana als Differenzialdiagnose des Karpaltunnelsyndroms (CTS)

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Ein 44-jähriger Patient kam mit unklaren thorakalen Schmerzen auf die Interne Abteilung unseres Hauses. Er klagte außerdem über Schmerzen der rechten Hand, in den Mittelfinger ausstrahlend, welche in der letzten Zeit zugenommen hätten.

Im Querschnitt (Abb. [1]) zeigte sich neben der Normvariante eines Nervus medianus bifidus eine persistierende A. mediana, die in ihren distalen Anteilen thrombosiert war (Abb. [2]). Eine weitere Auffälligkeit war eine sehr kräftige Durchblutung der Gefäßwand (Abb. [3], [4]). Sonografisch wurde daher der Verdacht auf eine Vaskulitis gestellt. Zur weiteren Abklärung wurden MR-Untersuchungen der Handwurzel durchgeführt. Auf den koronaren und sagittalen T2W-TSE-SPIR-Sequenzen zeigt sich im Verlauf des N. medianus bzw. im Verlauf der A. mediana eine deutliche Signalalteration (Abb. [5]).

Abb. 1 Sonografischer Querschnitt knapp proximal des Karpaltunnels. Geteilter N. medianus (weiße Pfeile), persistierende A. mediana (schwarzer Pfeil).

Fig. 1 Sonographic cross section slightly proximal to the carpal tunnel. The median nerve (white arrows), persisting median artery (black arrow).

Abb. 2 Sonografischer Querschnitt knapp proximal des Karpaltunnels. Thrombosierte A. mediana (weißer Pfeil).

Fig. 2 Sonographic cross section slightly proximal to the carpal tunnel. Thrombosed median artery (white arrow).

Abb. 3 Sonografischer Querschnitt knapp proximal des Karpaltunnels. Deutliche Mehrdurchblutung der Gefäßwand.

Fig. 3 Sonographic cross section slightly proximal to the carpal tunnel. Significantly increased perfusion of the vessel wall.

Abb. 4 Sonografischer Längsschnitt knapp proximal des Karpaltunnels. Deutliche Mehrdurchblutung der Gefäßwand.

Fig. 4 Sonographic longitudinal section slightly proximal to the carpal tunnel. Significantly increased perfusion of the vessel wall.

Abb. 5 MRT - Frontalschnitt (STIR-Sequenz) der Handwurzel. Deutliche Signalalteration im Gefäßverlauf (weiße Pfeile).

Fig. 5 MRI frontal section (STIR sequence) of the wrist. Significant signal alteration in the course of the vessel (white arrows).

Nach Gadoliniumgabe zeigt sich auf den axialen T1W-TSE Sequenzen ein deutliches Enhancement der Gefäßwand im Bereich der persistierenden A. mediana, entsprechend der deutlichen Hyperperfusion in der Sonografie (Abb. [6]).

Abb. 6 MRT - axialer Schnitt proximal des Karpaltunnels nach i.v. Applik. von Gd (T 1 TSE). Deutliche Signalzunahme der Gefäßwand (weißer Pfeil).

Fig. 6 MRI - axial section proximal to the carpal tunnel after iv. application of Gd (T1-TSE). Significant signal increase in the vessel wall (white arrow).

Der Sonografiebefund sowie die charakteristischen MR-Veränderungen sprechen für das Vorliegen einer lokal umschriebenen entzündlichen Gefäßerkrankung. Aufgrund der Besserung der Symptomatik nach systemischer Cortisongabe wurde von einer bioptischen Diagnosesicherung Abstand genommen.

Diskussion

Die Tatsache, dass normale anatomische Verhältnisse in lediglich 47,7% aller Fälle zu finden sind, ist nur einer der Gründe, die Sonografie als erstes diagnostisches Verfahren einzusetzen, um mögliche anatomische Varianten oder Differenzialdiagnosen frühzeitig zu detektieren. Zahlreiche Arbeiten bestätigen die hohe Sensitivität und Spezifität der hochauflösenden Sonografie. Neben den Kriterien der proximalen Nervenschwellung, der Abplattung des Nervs im Karpaltunnel sowie dem verdickten Retinakulum kommt vor allem der vergrößerten Querschnittsfläche des Nervs, gemessen in Höhe des Os pisiforme, eine besondere Bedeutung zu. Auch im Falle eines negativen EMG kann die Sonografie einen diagnostischen Beitrag leisten.

Die Inzidenz eines N. medianus bifidus wird in einer Studie an 246 Händen mit 2,8% angegeben. Was die Häufigkeit des Auftretens einer persistierenden A. mediana betrifft, finden sich in der Literatur sehr unterschiedliche Angaben. Die Häufigkeit variiert von 16% bei 100 Patienten bis 9,9% in einer Arbeit von Coleman et al. an 650 Patienten bzw. 23% an 102 untersuchten Händen. Wie verschiedene Arbeiten zeigen, findet sich eine persistierende Arterie oft mit einem geteilten Nerv vergesellschaftet, dabei liegt die Arterie meist oberflächlich, was für chirurgische Eingriffe von Bedeutung ist.

Das kombinierte Auftreten einer persistierenden A. mediana und einer Vaskulitis mit partieller Thrombosierung stellt aus unserer Sicht eine Rarität dar. Aufgrund der Thrombose und des entzündlichen Prozesses im Bereich des Nervs kam es zu einer der CTS-Symptomatik ähnlichen Klinik. Differenzialdiagnostisch muss auch an das Hypothenar-Hammer-Syndrom gedacht werden, eine arterielle Durchblutungsstörung meist der Finger III-V, ausgelöst durch stumpfe Gewalteinwirkung im Bereich der Handinnenfläche bzw. des Kleinfingerballens. Aufgrund des fehlenden Traumas sowie insbesondere aufgrund des fehlenden Knochenödems in den STIR-Sequenzen im Bereich des Handballens konnte diese Ursache jedoch ausgeschlossen werden.

Arteritis of the Median Artery Mimicking Carpal Tunnel Syndrome (CTS)

A 44-year-old patient with unclear chest pain was admitted to the Internal Department of our hospital. He also complained of recently increasing pain in the right hand, radiating to the middle finger.

The cross section image (Fig. [1]) showed a bifid median nerve as a norm variant and also a persisting median artery with distal thrombosis (Fig. [2]). A further abnormality was the very prominent perfusion of the vessel wall (Fig. [3], [4]). The sonographic diagnosis was therefore vasculitis. Further diagnostic procedures included an MRI examination of the wrist. The coronal and sagittal TW2-TSE SPIR sequences demonstrated a significant signal alteration in the course of the median nerve and the median artery (Fig. [5]). After application of gadolinium, the T1W-TSE sequences displayed a significant enhancement of the vessel wall in the area of the persisting median artery, corresponding to hyper-perfusion seen on sonography (Fig. [6]). The sonographic findings as well as the characteristic MRI results indicate the presence of inflammatory vessel disease.

Discussion

The fact that normal anatomy is only present in 47,7% of cases is one of the reasons why sonography should be employed as the first diagnostic procedure to detect possible anatomical variations or differential diagnostic findings. Numerous studies confirm the high sensitivity and specificity of high resolution sonography. In addition to the criteria of proximal nerve swelling, a flattening of the nerve in the carpal tunnel as well as a thickened retinaculum, the enlarged cross section of the nerve at the level of the pisiform bone is especially important. Even in the case of a negative EMG result, sonography can be of diagnostic value.

The incidence of a bifid median nerve is stated at 2.8% in a study of 246 hands. Regarding the frequency of a persisting median artery, one finds differing statements in the literature. Frequency varies between 16% of 100 patients to 9.9% of 650 patients or 23% of 105 hands examined in a study by Coleman et al. As different studies point out, a persisting artery is often concomitant with a bifid nerve, where the artery often runs in a superficial position, which is important in the case of surgical procedures. The combined presence of a persisting artery and vasculitis with partial thrombosis is a rarity in our eyes. Because of thrombosis and an inflammatory process of the nerve, the clinical picture resembled CTS. Differential diagnosis includes hypothenar-hammer-syndrome, impairment of arterial perfusion if the digits III-V, mostly caused by blunt trauma to the palm of the hand or the metacarpal V. This cause, however, could be excluded in our case because of the absence of trauma or oedema of the bone in the STIR sequences of the thenar.

E. Hübner, N. Gritzmann

Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Salzburg, Abteilung für Radiologie und Nuklearmedizin

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