Fragen für die Facharztprüfung

Nase und Gesicht

Sprechen Sie über die wesentlichen Operationsschritte der Septumplastik!

Antwort: Hauptindikation zur Septumplastik ist das Symptom der behinderten Nasenatmung mit klinischem Korrelat im Bereich der Nasenscheidewand. Dieses Hauptsymptom kann kombiniert sein mit einer nasalen Trockenheit, Krustenbildung und rezidivierenden Epistaxis. Üblicherweise erfolgt die Operation in Intubationsnarkose.

Die wesentlichen Operationsschritte sind:

Inzision – Exposition – Korrektur – Replantation – Fixation – Verschluss/Tamponade

1. Inzision: Beginnend erfolgen nach Inspektion des Naseninneren eine Abschwellung der Nasenschleimhäute und eine Injektion von Lokalanästhetikum mit Adrenalinzusatz nur im Bereich des Hemitransfixionsschnittes. Dieser wird in der Regel rechts und immer im Bereich der Haut des Naseneinganges angelegt. Entscheidend ist ein ausreichend großer Zugangsschnitt, der kaudal etwas auf den Nasenboden übergehen kann und kranial vor der Nasenklappe endet. Der Schnitt sollte immer mindestens 5 mm hinter dem freien Nasenlochrand und der Columella liegen, um narbige Verziehungen zu vermeiden.

2. Exposition: Generell gilt: Je ausgeprägter die Pathologie, desto umfangreicher muss präpariert und mobilisiert werden. Nach Exposition der kaudalen Septumkante und der Spina nasalis anterior erfolgt die subperichondrale Tunnelung der Septumschleimhaut. Die oberen Tunnel werden bis zum knöchern-knorpligen Übergang und dann subperiostal im Bereich der Lamina perpendicularis angelegt. Je nach vorliegender Septumpathologie werden ein- oder beidseitig untere Tunnel im Bereich des Vomer und der Prämaxilla präpariert und mit den oberen Tunneln verbunden. Anschließend erfolgt die Mobilisation des Septumknorpels durch eine horizontale und vertikale Chondrotomie. Die horizontale Chondrotomie erfolgt parallel zur Prämaxilla, die vertikale Chondrotomie folgt dem knöchern-knorpligen Übergang. Damit erreicht man eine sogenannte swinging door des knorpligen Septums, das immer unter dem Nasenrücken an den Seitenknorpeln und im Bereich der K-Area (Verbindung des knorpligen Septums mit der knöchernen Nase unter den Nasenbeinen) fixiert bleiben sollte.

3. Korrektur: Je nach vorliegender Pathologie werden zum Beispiel Leisten und Vomersporne umschnitten und entfernt, die Lamina perpendicularis verschmälert oder durch Osteotomie dicht unterhalb des Nasenrückens mobilisiert und begradigt, die kaudale Septumkante rekonstruiert oder eine Subluxationsstellung korrigiert. Am Ende der Septumkorrektur muss eine ausreichend hohe und stabile kaudale Septumkante mit Übergang in den knorpligen Nasenrücken mit belassener Stabilität des Komplexes Septumknorpel-Seitenknorpel vorhanden sein und endonasal die Nase bds. ausreichend weit sein.

4. Replantation: Ist entnommenes Knorpelmaterial vorhanden, sollte dieses in durch Resektion entstandene knorpel- oder knochenfreie Bereiche intraseptal replantiert werden. Zur Begradigung können die Knorpelstücke moderat gecrusht werden. Die Replantation vermeidet Narbenzüge, beugt einer Schleimhautatrophie vor und kann ein „Septumflattern“ verhindern.

5. Fixation: Entscheidend für den dauerhaften Operationserfolg ist eine Fixierung des Septums an der Spina nasalis anterior. Damit wird die kaudale Septumkante für eine normale Projektion und Protektion der Nasenspitze und der Nasenklappe refixiert und eine Einwärtsrotation mit Absinken der Nasenspitze und Erweiterung der Nasenklappe verhindert. Nach Verschluss des Hemitransfixionsschnittes mit resorbierbarem Nahtmaterial erfolgt üblicherweise die Einnaht von Septumfolien zur Septumhämatomprophylaxe.

6. Tamponade: Die Tamponade sollte so kurz wie möglich liegen bleiben und leicht entfernbar sein. Durch Verwendung von Septumfolien ist die für den Patienten sehr unangenehme Tamponade der Nase in der Regel nur für 1 Tag notwendig.