Anterolateral Cordotomy – its Effectiveness in Relieving Pain of Non-Malignant Disease

Summary

Experience with anterolateral cordotomy at the Massachusetts General Hospital, based on 129 cases of malignant disease reviewed by WHITE and SWEET (1955), has shown that analgesia will remain complete and at a sufficiently high level to relieve pain in the contralateral lower abdomen and leg in approximately 7 to 8 cases out of 10. Survival of these individuals is short, as a rule not more than three to six months

This review of 70 patients operated upon by me evaluates the effectiveness of cordotomy in individuals with normal life expectancy. These suffered from pain due to post-traumatic and surgical neuromas, as well as the radicular pains that may develop from arachnoiditis involving the spinal nerve roots, tabes, herpes zoster, degenerative arthritis, etc.

While 95% of the primary upper thoracic cordotomies produced the desired level of analgesia and freedom from pain immediately after surgery and 83% were relieved at three months, as is the case with the malignant group, the effectiveness of the operation decreased as these individuals were followed for prolonged periods. Between six months and a year after operation successful results decreased from 71 to 51% and over the next four years there was an added 4% incidence of late failures.

Results after high cervical cordotomy have been even more discouraging. There was a progressive reduction in effectiveness from an initial 93% immediately after operation to 86% at three months and then a continued fall to 64% at six months and a final figure of 46% after two and a half years. No patient has had permanent relief of pain at the level of the brachial plexus. The results were better in intercostal neuralgia.

Repetition of the operation after failure of a primary cordotomy has been most discouraging. Only 2 of the 11 secondary and tertiary thoracic and none of the secondary cervical cordotomies followed over twelve months or more resulted in enduring analgesia.

In order to obtain relief from pain, analgesia must be complete to the extent that rapid pricking with a pin cannot be differentiated from tapping with a blunt object. There have been only rare exceptions when high-grade hypalgesia has sufficed and a number of cases in which complete analgesia has been ineffective. The latter have been related to lesions in the spinal cord or pain of cerebral origin and to psychological factors.

The best results have been obtained in post-traumatic neuromas and in those following surgical injury to peripheral nerves below the level of the brachial plexus. The chance of obtaining permanent relief of pain is less favourable following lower extremity amputation. The poorest results have been in pain following injury to spinal nerve roots, in which failure is likely if the lesion involves the spinal cord.

The ordinary complications of cordotomy related to control of the bladder and lower extremities are no different, but are of much greater concern in individuals who have years of useful existence to look forward to. Disorders of sensation, which rarely occur in patients who die within the first six months, have been a serious problem in this group with prolonged survival. These range from paraesthesias with a sense of unpleasant cold or other peculiar sensations to an intense burning hyperpathia. No satisfactory explanation or method of relief is known.

Résumé

L'expérience en matière de cordotomie antéro-latérale rapportée par WHITE et SWEET (1955) d'après 129 cas d'affections malignes émanant du Massachusetts General Hospital a montré que l'analgésie reste localisée jusqu'à un niveau suffisamment élevé pour supprimer la douleur controlatérale sept sur dix fois environ dans le membre inférieur et la partie basse de l'abdomen. La survie de ces sujets est généralement brève et ne dépasse pas trois à six mois.

La présente revue portant sur 70 cas évalue l'efficacité de cette intervention chez des sujets jouissant d'une probabilité de survie normale. Il s'agissait de névromes post-traumatiques ou chirurgicaux, d'arachnoïdite spinale, de tabès, de zona, d'arthrites dégénératives, etc. Alors que 95% des cordotomies thoraciques hautes déterminaient dans l'immédiat arrêt des douleurs et analgésie jusqu'au niveau prévu, et que ces résultats persistaient dans 83% des cas au bout de trois mois comme c'est d'usage pour le groupe malin, l'efficacité de l'intervention s'atténuait dans la suite. Les bons résultats diminuaient de 71 à 51% entre 6 mois et 1 an après l'opération et pour les 4 années suivantes on notait encore un déchet de 4%.

Les résultats de la cordotomie cervicale haute ont été même plus décourageants. Les 93% de succès initiaux sont tombés à 86% après 3 mois, à 64% après 6 mois et à 46% après 2 ans et demi. Aucun opéré n'a bénéficié d'un soulagement définitif de sa douleur au niveau du plexus brachial. Les résultats étaient meilleurs pour les névralgies intercostales.

Quant aux re-interventions, aucune d'elles n'a été efficace à la région cervicale haute. 2 sur 11 seulement l'ont été (première et re-intervention comprises) à la région thoracique après 12 mois d'observation.

Pour obtenir la disparition de la douleur l'analgésie doit être complète au point que la distinction entre «pointe-mousse» ne peut pas être faite. Dans quelques rares cas une hypoesthésie marquée à la douleur a été suffisante, dans quelques autres cas même une analgésie complète n'était accompagnée d'aucune sédation de la douleur. Ce fait a été mis sur le compte de lésions médullaires ou cérébrales, ou de psychalgies.

Les meilleurs résultats ont été obtenus dans les cas de névromes post-traumatiques ou chirurgicaux des nerfs périphériques situés audessous du niveau du plexus brachial. Les chances d'obtenir une sédation définitive de la douleur sont moindres en cas d'amputation d'un membre inférieur. Les résultats les plus mauvais ont été ceux des traumatismes de nerfs rachidiens surtout s'ils étaient accompagnés de lésions médullaires.

Les complications usuelles de troubles sphinctériens ou fonctionnels aux membres inférieurs ne sont pas différentes dans ce groupe, mais sont plus gênantes pour les sujets ayant encore devant eux une vie active de longue durée. Les troubles sensitifs d'importance moindre pour les malades mourants dans les six mois, ont été un problème sérieux dans le groupe des longues survies. Ils vont d'une paresthésie avec une sensation désagréable de froid, ou d'autres sensations particulières jusqu'à une hyperesthésie brûlante pour lesquelles on ne trouve ni explication ni soulagement.

Zusammenfassung

Frühere Untersuchungen von WHITE und SWEET (1955) am Massachusetts General Hospital über die anterolaterale Chordotomie bei 129 Patienten mit malignen Erkrankungen haben gezeigt, daß in 7–8 von 10 Fällen die Analgesie komplett und genügend hoch bleibt, um eine Schmerzfreiheit des kontralateralen unteren Abdomens und Beines zu gewährleisten. Die Überlebenszeit war hierbei kurz, in der Regel nicht mehr als 3–6 Monate.

Die vorliegende Untersuchung umfaßt 70 von mir operierte Patienten und zeigt die Brauchbarkeit der Chordotomie bei Menschen mit normaler Lebenserwartung. Diese litten an Neuromschmerzen nach traumatischer und operativer Nervendurchtrennung, an radikulären Schmerzen bei spinaler Arachnitis und an Schmerzzuständen bei Tabes, Herpes zoster, Arthrosis deformans etc.

Während 95 % der primären Chordotomien im oberen Brustmarkbereich zur erwünschten Analgesiehöhe und Schmerzfreiheit unmittelbar nach dem Eingriff und 83% zu Schmerzbefreiung über 3 Monate, wie im Fall der malignen Gruppe, führten, nahm der Operationseffekt bei längerer Verlaufskontrolle deutlich ab. Innerhalb von 6–12 Monaten nach der Operation verringerten sich die guten Effekte von 71 auf 51 % und in den folgenden 4 Jahren ergaben sich noch weitere 4% Versager.

Die Ergebnisse der hohen zervikalen Chordotomien waren noch entmutigender. Hier fand sich eine progrediente Abnahme des Effektes von 93% unmittelbar postoperativ auf 86% in den ersten 3 Monaten, dann ein kontinuierlicher Abfall auf 64% nach 6 Monaten und nach 2œ Jahren schließlich ein Prozentsatz von 46%. In Höhe des Plexus brachialis bestand bei keinem Patienten dauernde Schmerzfreiheit. Bei Interkostal-Neuralgien waren die Erfolge besser.

Die Reoperation nach vergeblicher Chordotomie war wenig zufriedenstellend. Nur 2 der 11 zweiten und dritten thorakalen Chordotomien und keine der wiederholten, 12 oder mehr Monate nachbeobachteten zervikalen Chordotomien führten zu bleibender Analgesie

Die Analgesie muß, um Schmerzfreiheit zu gewährleisten, graduell soweit ausgeprägt sein, daß schnell applizierte Nadelstiche von stumpfen Berührungen nicht unterschieden werden können. Bei ausgeprägter Hypalgesie gab es nur selten Versager; andererseits gab es aber eine Anzahl von Fällen, in denen sich eine komplette Analgesie als unwirksam erwies, und zwar bei Rückenmarksläsionen, Schmerzen zerebralen Ursprungs und in Zusammenhang mit psychischen Faktoren.

Die besten Ergebnisse ließen sich bei posttraumatischen Neuromen und solchen nach operativer Verletzung peripherer Nerven unterhalb des Plexus brachialis erzielen. Etwas geringer sind die Aussichten auf bleibende Schmerzfreiheit nach Amputation der unteren Extremität. Die geringsten Erfolge ergaben sich bei Schmerzen nach Verletzung spinaler Nervenwurzeln, wobei ein Mißerfolg sehr wahrscheinlich ist, wenn die Läsion das Rückenmark mit umfaßt.

Die üblichen Komplikationen der Chordotomie bezüglich Blasenkontrolle und Funktion der unteren Extremitäten sind beim Menschen mit höherer, nützlicher Lebenserwartung zwar nicht anders als sonst auch, aber hier von erhöhter Bedeutung. Auch sind für diese Gruppe die Sensibilitätsstörungen, die bei Patienten, die innerhalb der ersten 6 Monate sterben, selten sind, ein besonderes Problem. Sie reichen von Anästhesien mit unangenehmem Kältegefühl und anderen eigentümlichen Sensationen bis zu einer intensiv brennenden Hyperpathie. Eine ausreichende Erklärung hierfür oder ein Verfahren zu ihrer Linderung sind nicht bekannt.

Resumen

Observaciones de White y Sweet (1955) en el General Hospital de Massachusetts sobre la cordotomía anterolateral en 129 pacientes con enfermedades malignas mostraron que en 7–8 de 10 casos la analgesia permanece completa y lo suficientemente intensa para garantizar la insensibilidad al dolor del abdomen inferior y de la pierna contralaterales. La sobrevivencia fué corta, generalmente no más de 3 a 6 meses.

La presente observación incluye 70 pacientes operados por mí y muestra la utilidad de la cordotomía en personas con un pronóstico quoad vitam normal, con dolores nervales consecuentes a la sección traumática u operativa del nervio, dolores radiculares en aracnitis espinal y tabes, herpes zoster, artrosis deformante, etc.

Mientras que el 95% de las cordotomías primarias en la zona torácica usperior condujeron a la analgesia deseada inmediatamente después de la operación y 83% a la analgesia durante 3 meses, como fue el caso del grupo maligno, el efecto de la operación en caso de control más prolongado, disminuyó claramente. En los 6 a 12 meses después de la operación los buenos resultados disminuyeron del 71 al 51% y en los años siguientes se observaron todavía un 4% de fallos.

Los resultados de las cordotomías cervicales superiores fueron todavía menos alentadores. Se observó una disminución progresiva del efecto del 93%, inmediatamente después de la operación, al 86% en los primeros 3 meses, una disminución continuada hasta el 64% después de 6 meses y, finalmente, después de 2 años y medio un porcen taje del 46%. A la altura del plexo branquial no se observó analgesia duradera en ningún paciente. En las neuralgias intercostales los resultados fueron mejores.

La reoperación después de una cordotomía fallada fue poco satisfactoria. Sólo 2 de las 11 cordotomías torácicas, que se reoperaron por segunda o tercera vez y ninguna de las cordotomías cervicales repetidas, y observadas 12 o más meses más tarde, condujeron a una analgesia permanente.

Para que la analgesia dé una insensibilidad dolorosa debe ser tan intensa que los pinchazos rápidos no se diferencien de los roces con objetos romos. En casos en los que existía una hipoalgesia acentuada hubo pocos fallos; pero en los otros casos hubo algunos de ellos en los que la analgesia completa se manifestó ineficaz, eso ocurrió en lesiones medulares o bien en dolores de origen cerebral y con factores psicológicos.

Los mejores resultados se obtuvieron en neuromas postraumáticos y postoperatorios por debajo del plexo branquial. La posibilidad de obtener analgesia completa es menos favorable después de la amputación de la extremidad inferior. Los peores resultados se observaron en dolores consiguientes a la herida de las raíces espinales en las que el fracaso es especialmente probable si la lesión llega a afectar la médula espinal.

Las restantes complicaciones de la cordotomía, por lo que se refiere al control vesical y a la función de las extremidades inferiores, no son diferentes en las personas con un pronóstico favorable quoad vitam, pero tiene en ellas una mayor importancia. Para este grupo también son un problema los trastornos de la sensibilidad que en otros pacientes que mueren 6 meses después de la operación se presentan raramente. Estos trastornos van desde las anestesias con sensación de frío desagradable y otras parestesias hasta una intensiva hiperpatía en llamarada. Sobre estos dolores no se tiene conocimiento de su origen ni se pueden disminuir.