Plastik und Ersatz der großen Luftwege

Zusammenfassung

Auf Grund der bisherigen Erfahrungen kann gesagt werden, daß kleine Defekte der Trachea durch direkte Naht mit gutem Erfolg versorgt werden können. Das gleiche gilt auch für Verletzungen oder kurze Stenosen im Bereiche der Trachea und der Bronchien, die durch Resektion und direkte Anastomosierung versorgt werden können. Die perfekte Anostomosentechnik läßt es gerechtfertigt erscheinen, das Indikationsgebiet dieser Methode durch ausgedehnte Mobilisation der zu vereinigenden Lumina, jedoch unter Vermeidung einer Schädigung der Blutversorgung, möglichst weit zu stecken.

Auch die Deckung kleiner Fensterdefekte wurde am Menschen erfolgreich durchgeführt. Die besten Erfolge konnten mit einer Kombination von Kunststoffmaterial und luftdichtem körpereigenem Gewebe erzielt werden. Am besten eignet sich ein halbsteifes netzartiges gewebsfreundliches Material. Die bisher verwendeten verschiedenartigen Kunststoffhetze sind in ihren Eigenschaften ziemlich gleichwertig, so daß die Wahl des Materials eher von untergeordneter Bedeutung erscheint. Unter den organischen luftabdichtenden Transplantaten haben sich Fascia-lata- bzw. Cutis-Lappen am besten bewährt.

Das Problem des Ersatzes von Defekten, die in einem größeren Ausmaß die gesamte Zirkumferenz umfassen und einen prothetischen Ersatz benötigen, ist bis jetzt nur teilweise gelöst worden. Alle bisher verwendeten Methoden sind nicht in der Lage, die an sie gestellten Forderungen befriedigend zu erfüllen. Es ist daher verständlich, daß von den vielen im Experiment erprobten Methoden nur wenige einer klinischen Erprobung für wert befunden wurden. Nach den Mißerfolgen mit Autound Homotransplantaten, sowie den nur vorübergehenden Erfolgen mit temporär belassenen starren alloplastischen Prothesen, schien die Kombination von alloplastischem Material und organischem Gewebe noch einigermaßen erfolgversprechend zu sein. Es gelingt wohl durch starres alloplastisches Stützmaterial ein entsprechendes Lumen aufrechtzuerhalten und die Nachbarschaft der Prothesen durch das umhüllende organische Transplantat vor Luft und Keimaustritt zu schützen. Die organischen Transplantate wirken aber nicht nur abdichtend, sondern schützen auch die Nachbarorgane vor mechanischer Irritation.

Allerdings kommt es auch bei dieser in verschiedenen Varianten angewandten Methode infolge Granulationsgewebswucherungen und mangelhafter Epithelisierung des Trachealersatzes zu Stenosebildungen und einer Behinderung des Abtransportes des Bronchialschleimes. Es ist bis jetzt noch nicht gelungen, diesen Schwierigkeiten wirksam zu begegnen.

Eine erfolgversprechende Neuerung bei längerdauernden Atemunterbrechungen bedeutet die Anwendung der extrakorporalen Zirkulation zur Aufrechterhaltung einer ausreichenden Oxygenation.

Die früher gefürchteten Komplikationen, wie Nahtinsuffizienzen, Abrutschen der Prothesen oder abnorme, die Granulationsgewebsbildung fördernde Beweglichkeit der Prothesen, konnten durch eine die Fixation der Prothesen gewährleistende Anastomosentechnik weitgehend gebannt werden.

Summary

Previous experience has shown that small tracheal defects can successfully be close by direct suture. The same is true for lacerations and short stenoses of the trachea and the bronchi which can be corrected by resection and direct end-to-end anastomosis. In view of improved operative techniques it appears justified to enlarge the range of indications for this procedure by extensive mobilization of the lumina to be connected, though care must be taken that blood supply is not impaired. The closure of small “window-defects” has also been successfully performed in man. The combination of synthetic and air-tight autologous material seems to offer the best results. Preferably, a rather stiff net-like material is used that does not cause untoward tissue reactions. The various plastic compounds available do not seem to differ in their properties and thus the selection of individual materials is of minor importance. As far as the autologous transplants are concerned, fascia lata and skin have proven superior. The problem of correcting larger defects involving the whole circumference, and requiring prosthetic replacement has yet to be solved. All techniques tried so far have not been completely satisfactory. Thus it is understandable that only few of the experimentally tested methods have been tried clinically. Attempts with autologous and homologous material have been unsuccessful, and only temporary success was achieved with alloplastic prostheses left in place for some time. On the other hand, the combination of alloplastic material and organic tissue seemd to be somewhat more promising. The supporting plastic material ensures the stability of the lumen and the surrounding organic material protects the environment from air and pathogenic organisms, as well as from mechanic irritation. But even this method performed in several variations does not prohibit the growth of granulation tissue and the lack of sufficient epithelialization resulting in stenoses and unsatisfactory excretion of bronchial mucous. U p to the present time these difficulties have not been overcome. Extracorporeal circulation ensuring sufficient oxygenation during extensive operative procedures has proven to be a helpful additional tool. Earlier complications such as insufficiency of the anastomosis, sliding of the prosthesis or abnormal mobility of the prosthesis leading to growth of granulation tissue have largely been overcome by improved technique.

Résumé

Sur la base de notre expérience, on peut dire que les petits défects de la trachée peuvent être directement suturés avec de bons résultats. De même pour des blessures ou des sténoses de la trachée ou des bronches traitées par résection et anastomose directe. La technique d'anastomose parfaite montre que Ton peut élargir les indications de cette méthose en pratiquant une mobilisation large des segments à anastomoser, tout en évitant de léser la vascularisation. La couverture de petites fenestrations fut également pratiquée avec succès chez l'homme. Les meilleurs résultats furent obtenus en utilisant soit des matériaux en plastic ou des tissus humains imperméables à l'air. Ce qui convient le mieux est un matériel uni, souple, en forme de filet et bien toléré. Tous les filets plastic actuellement conviennent bien et leur choix ne dépend plus que de questions secondaires. Les tissus humains les plus indiqués sont: le Fascia Lata et les lambeaux de peau. Le traitement des défects importants allant jusqu'à atteindre toute la circonférence et nécessitant l'utilisation d'une prothèse, n'est pas encore complètement résolu. Les méthodes actuelles ne sont pas encore en mesure de remplir toutes les exigences requises. On comprend aisément que de toutes les recherches expérimentales, très peu ont été de valeur lors de leur application clinique. Après les échecs des Auto- et Homogreffes, les succès momentanés des prothèses alloplastiques temporaires, il apparait que la combinaison de prothèses alloplastiques et de tissus organiques est encore plus prometteuse. Ainsi on parvient, au moyen d'une prothèse rigide, à conserver une lumière suffisante et d'autre part, avec des greffes organiques, on protége les abords de la prothèse contre la pénétration d'air ou de mucus. Les greffes organiques n'agissent pas uniquement pour étanchéiser mais évitent aussi l'irritation mécanique des organes avoisinants. Cependant, dans toutes les méthodes et leurs variantes, on note l'apparition d'un tissu de granulation et un défaut d'épithélialisation conduisant à la sténose du conduit trachéal et à une abolition de l'élimination des secrétions bronchiques. Jusqu'à présent on n'est pas encore parvenu à éviter ces complications. Une nouveauté remarquable lors d'interruption prolongée de la respiration, est l'application de la circulation extracorporéale, permettant une oxygénation suffisante. Les complications autrefois tellement redoutées, telles que: lachage de suture, glissement de prothèse, formation de tissu de granulation, à cause de la mobilité de la prothèse, furent bannies grâce au perfectionnement de la technique d'anastomose et de fixation de la prothèse.