Kardiologie up2date 2008; 4(4): 315-329
DOI: 10.1055/s-0028-1103450
Angeborene und erworbene Herzfehler

© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Echokardiografische Pitfalls bei Herzklappenerkrankungen

Helmut  Kücherer
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Publication Date:
30 December 2008 (online)

Abstract

Cardiac ultrasound and clinical evaluation form the basis of clinical decision making in patients with valvular heart disease. Indication to perform cardiac catheterization and indication fpr surgery largely depend on clinical and echocardiographic findings.

Although rapid development of technology contributes significantly to the robustness of ultrasound measurements one has to consider that echocardiography is an observer dependend and thus subjective method.

This review focusses on potential pitfalls in image acquisition and interpretation of echocardiographic findings in acquired valvular heart disease. Machine settings have to be tailored to the individual patient very carefully to maximize image quality and color Doppler signals in order to judge chamber and valve geometry and function.

A key issue in asymptomatic severe regurgitant lesions is not to miss worsening of left ventricular function. Thus serial evaluation of left ventricular dimensions and ejection fraction help to assess ventricular function. For quantification of LV ejection fraction the modified Simpson’s rule is standard and Teicholz formula is obsolete. Yet, EF is load dependent and newer parameters derived from deformation imaging (strain and strain rate) give a better understanding of ventricular contractility but are currently not part of guidelines. Left heart contrast agents can contribute to better endocardial border delineation in difficult to image patients.

Aortic stenosis ist the most common lesion in adults that requires surgical treatment. The most robust parameter to judge severity is valve area based on continuity equation (severe when < 0,75 cm2) or direct planimetry by TEE (severe when < 1,0 cm2). A pitfall is to report valve gradient alone, specifically in impaired LV function where low gradients may be misleading. Dobutamine stress echo may help identify critical low gradient low output aortic stenosis. Even in preserved LV functrion gradients may be low when total arterial compliance is low and there is severe LV hypertrophy in small ventricles.

Evaluation of mitral regurgitation should rely on the synopsis of several parameters such as vena contracta and if possible calculation of effective regurgitant orifice area using the PISA method. Jet dimensions largely depend on arterial blood pressure and can be misleading. In asymptomatic patients worsening of LV function, ventricular enlargement and endsystolic LV dimesions ≥ 45 mm should lead to plan surgery. Aortic regurgitation also mandates close monitoring of ventricular dimesions when judged severe by vena contracta in asymptomatic patients (LVEDD ≥ 70 mm, EF < 50 % or LVESD ≥ 50 mm are accepted cut off limits to consider surgery). Doppler parameters such as pressure half time or deceleration rate can be confounded by ventricular pathology influencing filling pressures.

Since in severe regurgitant lesions as well as in severe mitral and aortic stenosis the indication for surgery is usually clear in symptomatic patients it is a challenge to assess symptomatic state in patients in routine practice. Especially elderly patients usually adapt to their physical limitation and tend to report to be symptom free when asked by the physician. Such „asymptomatic” conditions should be objectified by subjecting the patient to careful exercise. Not to objectify an asymptomatic state may be the greatest pitfall in evaluating patients with valvular heart disease. Future results in ongoing studies may clarify the impact of deformation imaging to detect progressive impairment in ventricular function.

Kernaussagen

Beurteilung der linksventrikulären Funktion

  • In der Akutdiagnostik genügt die visuelle Abschätzung der Auswurffraktion zur Evaluierung der globalen systolischen Funktion durch den erfahrenen Untersucher. Die sorgfältige Quantifizierung der EF nach der Scheibchensummationsmethode minimiert untersucherabhängige Fehlermöglichkeiten.

  • Zur Verbesserung der Endokardabgrenzung bei schlechten Schallbedingungen ist der Einsatz lungenkappillargängiger Ultraschallkontrastmittel heutiger Standard.

  • Die serielle Beurteilung von Ventrikelgröße und Auswurfleistung trägt zur Bestimmung des Operationszeitpunktes bei. Dies gilt insbesondere bei asymptomatischer Aorten- (LVEDD ≥ 70 mm, EF < 50 % und eine LVESD ≥ 50 mm) und Mitralklappeninsuffizienz (LVESD von ≥ 45 mm und eine EF < 60 %).

  • Neue Untersuchungen mittels Deformationsbildgebung („strain” und „strain rate imaging”) tragen dazu bei, eine Abnahme der Myokardkontraktilität trotz noch normaler Auswurfleistung zu erkennen.

Aortenstenose

  • Die nach der Kontinuitätsgleichung berechnete Klappenöffnungsfläche gilt als robuster Parameter in der Beurteilung des Schweregrades einer valvulären Aortenstenose. Bei rascher Progression des Vitiums mit Zunahme der Aortenklappengeschwindigkeit > 0,3 m/s pro Jahr (und Abnahme der Klappenöffnungsfläche > 0,1 cm2 pro Jahr) und ausgeprägter Klappenverkalkung sollte auch bei asymptomatischem Patienten mit Aortenstenose eine elektiv geplante Operation in Betracht gezogen werden.

  • Ein wirklich asymptomatischer Status bei hochgradiger Aortenstenose ist eher eine Rarität und die Symptomfreiheit sollte kritisch hinterfragt und anhand von Alltagsbelastungen objektiviert werden.

  • Zur Differenzierung einer Kardiomyopathie bei Aortensklerose von einer reduzierten LV-Funktion aufgrund einer hochgradigen Aortenstenose trägt die pharmakologische Stressechokardiografie bei. Bei kleinem Ventrikelvolumen und ausgeprägter konzentrischer LV-Hypertrophie mit erniedrigtrer systemischer arterieller Compliance mag zwar rechnerisch eine normale EF vorliegen, aber das Schlagvolumen kann schon reduziert sein. Der relativ niedrige transvalvuläre Gradient darf nicht zu einer Unterschätzung der Stenose und zu einer Verzögerung des operativen Klappenersatzes führen.

Mitralinsuffizienz

  • Die Schweregradbeurteilung der Mitralinsuffizienz erfordert die Integration verschiedener Parameter, insbesondere der V.-contracta-Breite und der Vorhofgröße. Die Berechnung der effektiven Regurgitationsfläche und der Regurgitationsfraktion nach der PISA-Methode sind sehr aufwendig und wenig praktikabel.

  • Im transösophagealen Echokardiogramm gilt ein systolischer Rückfluss in die Pulmonalvenen im Farbdoppler oder Spektraldoppler als spezifisches, aber keineswegs sensitives Kriterium für eine hochgradige Insuffizienz.

  • Ein neuer Aspekt ist der kürzlich gelungene Nachweis des dynamischen Charakters einer Mitralinsuffizienz. Unter dynamischer Belastung kann die Mitralinsuffizienz bedeutsam zunehmen – bei vielen Patienten ein mögliches Korrelat der belastungsabhängigen Dyspnoe bei in Ruhe nur geringgradig oder mäßiger Mitralinsuffizienz.

Aorteninsuffizienz

  • Der Schweregrad der Aorteninsuffizienz wird anhand der V.-contracta-Breite und nicht anhand der Jet-Länge beurteilt.

  • Zur Klärung der Ätiologie trägt die transösophageale Echokardiografie bei.

Mitralstenose

  • Der Schweregrad der Mitralstenose wird anhand der planimetrischen Mitralklappenöffnungsfläche, des mittleren diastolischen Druckgradienten über der Mitralklappe und der Druckhalbwertszeit (PHT) im kontinuierlichen Doppler beurteilt.

  • Die Planimetrie der Klappenöffnungsfläche ist bei guten Schallbedingungen transthorakal im Kurzachsenabschnitt möglich. Mittels transösophagealer Echtzeit-3D-Echokardiografie gelingt die genauere Identifizierung der Bildebene mit der kleinsten Klappenöffnungsfläche und damit eine genauere Planimetrie.

Klappenprothesen

  • Die morphologische Beurteilung von Klappenprothesen ist aufgrund von Artefakten schwieriger ist als die nativer Klappen. Die transösophageale Untersuchung bietet in der Regel eine bessere morphologische und farbdoppler-echokardiografische Beurteilung und ist daher bei begründetem Verdacht auf eine Prothesendysfunktion bzw. -thrombose dringend indiziert.

  • Eine Fehlerquelle bei der Untersuchung prothetischer Herzklappen ist die Überschätzung von Gradienten im CW-Doppler. Klappenprothesen haben höhere Klappengeschwindigkeiten als native Herzklappen. Für jedes Klappenfabrikat gibt es Normwerte.

Endokarditis

  • Für den Nachweis einer Endokarditis genügt nach den neuen europäischen Leitlinien eine anderweitig nicht erklärte systemische Infektion und der echokardiografische Nachweis von Befunden, die sich mit einer Endokarditis vereinbaren lassen.

  • Der fehlende Nachweis von flottierenden Vegetationen darf nicht als „Ausschluss einer Endokarditis” gewertet werden.

Literatur

  • 1 Nixdorff U, Buck T, Engberding R. et al . Positionspapier zur Qualifikation und Zertifizierung von Untersuchern in der Echokardiografie.  Clin Res Cardiol. 2006;  1 (Suppl 1) 96-102
  • 2 Hoffmann R, Buck T, Lambertz H. et al . Positionspapier zu Qualitätsstandards in der Echokardiografie (für die Arbeitsgruppe kardiovaskulärer Ultraschall der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie).  Z Kardiol. 2004;  93 975-986
  • 3 Douglas P S, Khanderia B, Stainback R F, Weissmann N J. ACCF/ASE/ACEP/AASNC/SCAI/SCCT/SCMR. Appropriateness criteria for transthoracic and transesophageal echocardiography.  J Am Coll Cardiol Img. 2008;  1 241-248
  • 4 Amico A F, Lichtenberg G S, Reisner S A. et al . Superiority of visual versus computerized echocardiographic estimation of radionuclide left ventricular ejection fraction.  Am Heart J. 1989;  118 1259-1265
  • 5 Lang R M, Bierig M, Devereux R B. et al . Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology.  J Am Soc Echocardiogr. 2005;  18 1440-1163
  • 6 Schiller N B, Shah P M, Crawford M. et al . Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms.  J Am Soc Echo. 1989;  2 358-367
  • 7 Nanda N C, Wistran D C, Karlsberg R P. et al . Multicenter evaluation of SonoVue for improved endocardial border delineation.  Echocardiography. 2002;  19 27-36
  • 8 Heidenreich P A, Stainback R F, Redberg R F. et al . Transesophageal echocardiography predicts mortality in critically ill patients with unexplained hypotension.  J Am Coll Cardiol. 1995;  26 152-158
  • 9 Gorcsan 3rd  J , Strum D P, Mandarino W A. et al . Quantitative assessment of alterations in regional left ventricular contractility with color-coded tisuue Doppler echocardiography. Comparison with sonomicrometry and pressure-volume relations.  Circulation. 1997;  95 2423-2433
  • 10 Bonow R O, Carabello R A, Chatterjee K. et al . ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease.  J Am Coll Cardiol. 2006;  48 e1-e148
  • 11 Goland S, Trento A, Iida K. et al . Assessment of aortic stenosis by three-dimensional echocardiography: an accurate and novel approach.  Heart. 2007;  93 801-807
  • 12 Vahanian A, Baumgartner H, Bax J. et al . Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology.  Eur Heart J. 2007;  28 230-268
  • 13 Rosenhek R, Maurer G, Baumgartner H. et al . Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis.  N Eng J Med. 2000;  343 611-617
  • 14 Moorjani N, Ahmad M, Catarino P. et al . Activation of apoptotic caspase cascade during the transition to pressure overload-induced heart failure.  J Am Coll Cardiol. 2006;  48 1451-1458
  • 15 Douglas P S, Khandheria B, Stainback R F. et al . ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2008 appropriateness criteria for stress echocardiography.  J Am Coll Cardiol. 2008;  51 1127-1147
  • 16 Monin J L, Quere J P, Monchi M. et al . Low gradient aortic stenosis: operative risk stratification and predictors for long term outcome: a multicenter study using dobutamine stress hemodynamics.  Circulation. 2003;  108 319-324
  • 17 Bergler-Klein J, Mundigler G, Pibarot P. et al . B-type natriuretic peptide in low-flow, low-gradient aortic stenosis; relationship to hemodynamics and clinical outcome: results from the multicenter truly or pseudo-severe aortic stenosis (TOPAS) study.  Circulation. 2007;  115 2848-2855
  • 18 Levy F, Laurent M, Monin J L. et al . Aortic valve replacement for low-floe/low-gradient aortic stenosis.  J Am Coll Cardiol. 2008;  51 1466-1472
  • 19 Hachicha Z, Dumesnil J G, Bogaty P, Pibarot P. Paradoxical low flow, low gradient severe aortic stenosis despite preserved ejection fraction is associated with higher afterload and reduced survival.  Circulation. 2007;  115 2856-2864
  • 20 Grube E, Laborde J C, Gerckens U. et al . Percutaneous implantation of the coreValve self-expanding valve prothesis in high risk patients with aortic valve disease. The Sigburg first-in man study.  Circulation. 2006;  114 1616-1624
  • 21 Enriquez-Sarano M, Avierinos J F, Messika-Zeitoun D. et al . Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation.  New England Journal of Medicine. 2005;  352 875-883
  • 22 Enriquez-Sarano M, Tajik A J, Schaff H V. et al . Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation.  Circulation. 1994;  90 830-837
  • 23 Dujardin K S, Enriquez-Sarano M, Bailey K R. et al . Grading of mitral regurgitation by quantitative Doppler echocardiography: calibration by left ventricular angiography in routine clinical practice.  Circulation. 1997;  96 3409-3415
  • 24 Zoghbi W A, Enriquez-Sarano M, Foster E. et al . Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography.  J Am Soc Echocardiogr. 2003;  16 777-802
  • 25 Hall S A, Brickner M E, Willet D L. et al . Assessment of mitral regurgitation severity by Doppler color flow mapping of the vena contracta.  Circulation. 1997;  95 636-642
  • 26 Mele D, Vandervoort P, Palacios I. et al . Proximal jet size by Doppler color flow mapping predicts severity of mitral regurgitation.  Circulation. 1995;  91 746-754
  • 27 Buck T, Plicht B, Erbel R. Aktuelle Empfehlungen zur echokardiografischen Schweregradbeurteilung der Mitralklappeninsuffizienz: Standardisierung und praktische Anwendung mittels eines Scoring-Systems.  Herz. 2006;  31 30-37
  • 28 Buck T, Plicht B, Kahlert P. et al . Effect of dynamic flow rate and orifice area on mitral regurgitant stroke volume quantification using the proximal isovelocity surface area method.  J Am Coll Cardiol. 2008;  52 767-778
  • 29 Daniel W G, Baumgartner H, Gohlke-Baerwolf C. et al . Klappenvitien im Erwachsenenalter.  Clin Res Cardiol. 2006;  95 620-641
  • 30 Greenberg N L, Firstenberg M S, Castro P L. et al . Doppler derived myocardial strain rate is a strong index of left ventricular contractility.  Circulation. 2002;  105 99-105
  • 31 Lee R, Hanekom L, Marwick T H, Leano R, Wahi S. Prediction of subclinical left ventricular dysfunction with strain rate imaging in patients with asymptomatic severe mitral regurgitation.  Am J Cardiol. 2004;  94 1333-1337
  • 32 Marciniak A, Claus P, Sutherland G R. et al . Changes in systolic left ventricular function in isolated mitral regurgitation. A strain rate imaging study.  European Heart Journal. 2007;  28 2627-2636
  • 33 Neilan D G, Ton-Nu T T, Kawase Y. et al . Progressive nature of chronic mitral regurgitation and the role of tissue Doppler-derived indexes.  Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008;  294 H2106-H2111
  • 34 Lancellotti P, Lebrun F, Pierard L A. Determinants of exercise-induced changes in mitral regurgitation in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction.  Journal of the American College of Cardiology. 2003;  42 1921-1928
  • 35 Perry G J, Helmcke F, Nanda N C, Byard C, Soto B. Evaluation of aortic insufficiency by Doppler color flow mapping.  J Am Coll Cardiol. 1987;  9 952-959
  • 36 Zamorano J, Cordeiro P, Sugeng L. et al . Real-time three-dimensional echocardiography for rheumatic mitral valve stenosis evaluation: an accurate and novel approach.  J Am Coll Cardiol. 2004;  43 2091-2096
  • 37 Hatle L, Angelsen B AJ. Doppler ultrasound in cardiology: physical principles and clinical applications. 2 ed. Philadelphia; Lea & Febiger 1985
  • 38 Wilkins G T, Weyman E A, Abascal V M. et al . Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation.  Br Heart J. 1988;  60 299-308
  • 39 Rosenhek R, Binder T, Maurer G. et al . Normal values for Doppler echocardiographic assessment of heart valve prothesis.  J Am Soc Echo. 2003;  16 1116-1127
  • 40 Stewart S FC, Nast E P, Arabia F A. et al . Errors in pressure gradient measurement by continuous wave Doppler ultrasound. Type, size and age effects in bioprosthtic aortic valves.  J Am Coll Cardiol. 1991;  18 769-779
  • 41 Naber C K, Al-Nawas B, Baumgartner H. et al . Prophylaxe der infektiösen Endokarditis.  Kardiologie. 2007;  1 243-250

Prof. Dr. Helmut Kücherer

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