Die chirurgische Behandlung des akuten Arterienverschlusses

Zusammenfassung

Der akute Arterienverschluß wird in über 70% der Fälle durch eine arterielle Thromboembolie hervorgerufen. Akute arterielle Thrombosen stehen mit 20% an zweiter Stelle. Die Behandlung des embolischen Arterienverschlusses zielt einerseits auf die Beseitigung der Gefäßbahnblockade, andererseits auf die gleichzeitige oder nachfolgende Ausschaltung des Embolusstreuherdes. Die chirurgische Gefäßdesobliteration ist angezeigt bei allen Arterienverschlüssen zentral der Ellenbeuge und des Kniegelenkes unter Einschluß der supraaortischen Äste und der großen Eingeweideschlagadern. Für diese Gefäßgebiete erweist sich die Embolektomie der rein konservativen Behandlung als eindeutig überlegen. Nach eigenen Erfahrungen gelingt die chirurgische Strombahnwiederherstellung am einfachsten und sichersten durch das Prinzip der indirekten Ring-desobliteration. Als zusätzlicher Desobliterator kommt ein Ballonkatheter (nach Fogarty) in Frage. Die früher für die Embolektomie geforderte Einhaltung der Zehn-Stunden-Grenze besitzt bei den indirekten Desobliterationsverfahren keine Gültigkeit mehr. Bei der akuten Verlegung lebenswichtiger Organarterien spielt der Zeitfaktor eine weit größere Rolle als im Gliedmaßenbereich. Eine chirurgische Behandlung des Schlaganfalles kommt dann in Betracht, wenn es sich um einen akuten Carotis-interna-Verschluß handelt, der nicht zum tiefen Koma geführt hat und der innerhalb der ersten sechs Stunden operiert werden kann. Die Prognose quoad vitam hat sich für Emboliekranke im Laufe der letzten 20 Jahre stetig verbessert. Heute überleben 48% der embolektomierten Patienten die Zehn-Jahres-Grenze.

Summary

70% of acute arterial occlusions are caused by arterial thromboembolism, with acute arterial thromboses being the second most frequent cause (20%). Treatment of embolic arterial occlusion aims at removal of the block as well as the simultaneous or subsequent removal of the origin of the emboli. Surgical intervention is indicated in all arterial occlusions central to the elbow and the knee joint, including supra-aortic branches and the large branches to the abdominal organs. Embolectomy is definitely superior to conservative management of such occlusions. Personal experience has demonstrated that indirect embolectomy with a “ring stripper” is simplest and most certain to be successful, with a Fogarty balloon-catheter being a useful additional tool. The previously demanded 10-hour limit for embolectomy does not apply to indirect methods. Between 1954 and 1959, when arterial occlusions were almost exclusively treated conservatively, overall mortality rate was 37% and amputation rate 43%. Since then more active surgical intervention with improved techniques have reduced overall mortality to 15% and the amputation rate to 9%. In acute occlusion of arteries supplying vital organs the time factor plays a much greater role than in limb arteries. Chances of survival after embolism have steadily increased in the last 20 years: 40% of all patients who have had an embolectomy now survive at least 10 years. Surgical treatment of cerebrovascular accident should be considered if there is acute occlusion of the internal carotid artery which does not cause deep coma and can be operated upon within the first six hours.

Resumen

El tratamiento quirúrgico de la oclusión arterial aguda

La oclusión arterial aguda es provocada por una tromboembolia arterial, en más del 70% de los casos, y por trombosis arteriales agudas, en segundo lugar, en el 20%. El tratamiento de la oclusión arterial embólica tiene por objeto suprimir, por una parte, el bloqueo de la vía circulatoria y, por otra, eliminar al mismo tiempo o más tarde el foco de dispersión embólica. La desobliteración vascular quirúrgica está indicada en todas las oclusiones arteriales centrales en relación a la flexura del codo y a la articulación de la rodilla, incluyendo además las ramas supraaórticas y el tronco celíaco. Para estos territorios vasculares se mostró la embolectomía como claramente superior al mero tratamiento conservador. Según nuestras experiencias se logra el restablecimiento quirúrgico de la vía vascular de la forma más simple y segura por el principio de la desobliteración indirecta del anillo. Como desobliterador adicional puede emplearse un catéter en forma de balón, según Fogarty. La observación del plazo de diez horas, requerida antiguamente para la embolectomía, no tiene ya validez en los mótodos indirectos de desoblitración. El factor tiempo juega un mayor papel en la obstrucción aguda de las arterias importantes para la vida que en la de las extremidades. Un tratamiento quirúrgico de la apoplejía se ha de tener en cuenta cuando se trate de una oclusión aguda de la carótida interna sin coma profundo y que pueda ser operada en el plazo de las seis primeras horas. El pronóstico quo ad vitam ha mejorado continuamente en los últimos 20 años para los pacientes con embolia. Hoy día sobrevive el 48% de los embolectomizados el límite de los diez años.