Die Therapie mit elektrischen Schrittmachern beim Adams-Stokes-Syndrom

Zusammenfassung

Durch einen elektrischen Impuls von einigen Millisekunden Dauer, der nicht in die Refraktärphase fällt, kann die Depolarisation der Kammern eingeleitet und damit die Kammerkontraktion ausgelöst werden. Bei der sogenannten hypodynamen Form des Adams-Stokesschen Symptomenbildes mit Kammerstillstand oder extrem reduzierter, zur Versorgung des Zentralnervensystems nicht ausreichender Kammerfrequenz gelingt es durch eine solche elektrische Stimulierung, die Kammern wieder mit genügender Frequenz zum Schlagen zu bringen. Für die temporäre Stimulierung, das heißt den Einsatz eines elektrischen Schrittmachers im Rahmen einzelner, rezidivierender Adams-Stokesscher Anfälle in Folge eines Herzstillstandes können die beiden Reizelektroden außen am Thorax über dem Herzen aufgesetzt werden. Diese externe Stimulierung, die inzwischen in mehreren 100 Fällen des Weltschrifttums durchgeführt worden ist, ist als Notfallsmaßnahme die Methode der Wahl. Sie hat den Nachteil, daß Spannungen zwischen 25 V und 125 V verwendet werden müssen, die zu einer schmerzhaften Mitkontraktion der Thoraxmuskulatur führen. Aber in Verbindung mit automatisch arbeitenden Überwachungsgeräten lassen sich mit dieser Form der Stromzuführung periodische Stimulierungen über Wochen und Monate durchführen. Eine kurzfristige Reizung des Herzens kann weiter in technisch relativ einfacher Weise durch Anlegen einer Elektrode an das Perikard nach Penetration der Brustwand mit einem dünnen Trokar erfolgen. Auch dieses Verfahren ist von verschiedenen Autoren erfolgreich praktiziert worden. Schließlich ist es möglich, mit der bei der Herzkatheteruntersuchung üblichen Technik eine Elektrode unmittelbar in den rechten Ventrikel einzuführen. Auch diese Methode bleibt der kurzfristigen Anwendung vorbehalten, sie ist im Notfall nicht so schnell und einfach zu handhaben wie die beiden erstgenannten Verfahren. Gelingt es nicht, einen stabilen und ausreichend frequenten Eigenrhythmus herbeizuführen, so stellt sich das Problem der permanenten elektrischen Stimulierung. Seine Bearbeitung ist in Amerika und Europa in vollem Fluß. Es hat sich gezeigt, daß es auf die Dauer nicht möglich ist, die Zuleitungsdrähte zu den Elektroden durch die Brustwand hindurch nach außen zu einem transportablen Schrittmacher zu führen. Es kommt zur Infektion längs des Drahtes, zu einem permanenten Ansteigen der Reizschwelle und unter Umständen zu einem Bruch der Elektroden. In jüngster Zeit geht man daher zur Implantation transistorierter Mikroschrittmacher in die Bauch- oder Brustwand über, die mit Spezialelektroden, die unmittelbar am Herzen angebracht werden, verbunden werden. Ein Auswechseln der Batterien des Mikroschrittmachers ist voraussichtlich nach etwa 5 Jahren notwendig. Weitere Entwicklungen gehen in Richtung zu perkutan auf induktivem Wege aufladbaren Batterien bzw. zur perkutanen Stimulierung mit einer in die Brustwand implantierten Empfängerspule und einer außen über der Thoraxwand angebrachten Senderspule. Die längste Nachbeobachtungszeit beträgt zur Zeit 21 Monate. Ob sich das Problem der dauernden elektrischen Stimulierung lösen läßt und welcher der genannten technischen Wege sich als der günstigste erweist, läßt sich daher zur Zeit noch nicht absehen. Am Beispiel eines 19 Jahre alten Patienten, der durch eine Commotio cordis einen kompletten av-Block mit schwerem Adams-Stokes-Syndrom davontrug und bei dem nach monatelanger periodischer Stimulierung ein Mikroschrittmacher implantiert wurde, werden die medizinischen und technischen Details dieser neuen Behandlungsmethode besprochen.

Summary

The indications for the use of electrical pacemakers, their technical requirements, details of equipment and some of the difficulties in long-term artificial pacemaking are reviewed. The case of a 19-year old boy with complete A-V block causing severe Adams-Stokes attacks as a result of cardiac contusion is reported; various provisional pacemakers had been used but for reasons which are discussed in detail proved unsatisfactory for prolonged stimulation. A micro-pacemaker was therefore implanted in the abdominal wall, the electrodes having been placed into the myocardium of the left ventricle. This has now functioned well, at a frequency of 53 stimulations per minute, for several months. There have been no more attacks and the patient is able to get about.

Resumen

La terapia con estimuloradores eléctricos en el síndrome de Adams-Stokes

Por un impulso eléctrico de algunos milisegundos de duración, que no cae en la fase refractaria, se puede iniciar la depolarización de los ventrículos y provocar así la contracción ventricular. En la forma llamada hipodínama del cuadro sintomático de Adams-Stokes, con detención ventricular o con frecuencia ventricular extremadamente reducida e insuficiente para el abastecimiento del sistema nervioso central, se logra por tal estimulación eléctrica hacer que los ventrículos vuelvan a latir con frecuencia suficiente. Para la estimulación temporal, es decir la aplicación de un estimulador eléctrico a ataques de Adams-Stokes singulares recidivantes, a consecuencia de una parada del corazón, se pueden colocar los dos electrodos estimuladores sobre el tórax exterior, encima del corazón. Esta estimulación externa, realizada mientras tanto en varios 100 casos de la bibliografía mundial, es como medida de emergencia el método de elección. Ofrece el inconveniente de tener que emplear tensiones entre 25 V y 125 V, que dan lugar a una contracción dolorosa de la musculatura torácica. No obstante, en combinación con instrumentos de vigilancia automáticos es posible con esta forma de conducción de la corriente practicar estimulaciones periódicas durante semanas y meses. Una estimulación del corazón de plazo breve se puede practicar de un modo relativamente sencillo, desde el punto de vista técnico, colocando un electrodo en el pericardio, después de penetrar la pared torácica con un trócar delgado. También este procedimiento ha sido practicado con éxito por varios autores. Finalmente, la técnica usual en la exploración con el catéter cardíaco permite introducir un electrodo directamente en el ventrículo derecho. También este método queda reservado a la aplicación en plazo breve y en caso de urgencia no es posible manejarlo con tanta rapidez y sencillez como los dos procedimientos mencionados antes. Si no se logra provocar un ritmo propio estable y de frecuencia suficiente, se plantea el problema de la estimulación eléctrica permanente. En América y en Europa se está trabajando con intensidad sobre el mismo. Se ha visto que a la larga no es posible llevar los hilos de conducción a los electrodos a través de la pared torácica hacia afuera a un estimulador transportable. Se da lugar a infecciones a lo largo del hilo, a una subida permanente del umbral de estimulación y en ciertas circunstancias a una rotura de los electrodos. Recientemente se procede por ello a la implantación de microestimuladores transistorados en la pared abdominal o en la torácica, combinándolos con electrodos especiales aplicados directamente al corazón. Un recambio de las baterías del microestimulador es necesario probablemente después de unos 5 años. Otros desarrollos tienden a baterías cargables percutáneamente por vía inductiva o a la estimulación percutánea con una bobina receptora implantada en la pared torácica y una bobina emisora aplicada a la pared torácica externa. El tiempo más largo de observación posterior importa actualmente 21 meses. Por eso no se puede prever todavía en la actualidad, si es posible resolver el problema de la estimulación eléctrica permanente ni cual de los procedimientos técnicos mencionados resultará el más favorable. A base del ejemplo de un enfermo de 19 años, que sufrió por causa de una “commotio cordis” un bloqueo atrioventricular completo con síndrome de Adams-Stokes grave y en el cual fué implantado un microestimulador después de una estimulación periódica durante meses, se reseñan los detalles médicos y técnicos de este método de tratamiento nuevo.