Die Behandlung der Verbrennungen

Zusammenfassung

Bei Verbrennungen von mehr als 25% der Körperoberfläche betrug vor 50 Jahren die Letalität fast 100%. Seither konnte die Prognose wesentlich verbessert werden. Allerdings erschöpft sich der Erfolg bei ausgedehnten Verbrennungen oft in einer Verlängerung der Überlebenszeit. Ausschlaggebend für die Prognose sind vier Kriterien: 1. Ausdehnung der Verbrennung in % der Körperoberfläche, 2. Tiefe der Verbrennung, 3. stündliche Nierenleistung (soll nicht weniger als 20 ccm/Std betragen), 4. Bluteindickung (ausgedrückt durch den Haematokrit). Der wesentliche Faktor für die Pathogenese des Verbrennungsschocks ist die Verminderung des Blutvolumens durch Exsudation in das verbrannte Gebiet. Das Exsudat kann mehr als ¹/₁₀ des Körpergewichtes — also weit mehr als das gesamte Blutvolumen — betragen. Toxische und neurogene Schockfaktoren erscheinen demgegenüber in der akuten Phase weniger wichtig. Zum Ersatz der verlorenen zirkulierenden Flüssigkeitsmenge hat sich die Infusion von Blut und Plasma bewährt, auch wenn es zu einer Eindickung des Blutes kommt. Für je 1% der verbrannten Körperoberfläche sollten 2 ccm Flüssigkeit, multipliziert mit dem Körpergewicht in kg, gegeben werden. Eine genaue Überwachung des Flüssigkeitshaushaltes ist notwendig; am besten eignet sich hierzu die stündliche Kontrolle der Urinausscheidung mit einem Dauerkatheter. Zur Schmerzbekämpfung, die auch zur Behandlung des Schocks wichtig ist, gibt man Morphin und Dolantin. Schmerzstillende Mittel sollen nicht i.m. oder s.c. appliziert werden, da bei einer Verbrennung die Resorption gestört ist. Im weiteren Verlauf der Erkrankung ist meist eine negative Stickstoffbilanz zu beobachten. Im Elektrolythaushalt sind vor allem Schwankungen der Kaliumkonzentration zu beachten, es kommen sowohl Erhöhungen als auch Erniedrigungen vor. Bei den anderen Elektrolyten sind schwere Störungen nur selten zu sehen. Vom 4. bis 8. Tag besteht die Gefahr eines Lungenödems. Störungen von seiten des Magen-Darm-Kanals sind relativ selten, doch ist die Nahrungsaufnahme oft erschwert. Zur Aufrechterhaltung des Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes in den ersten 48 Stunden hat sich die Haldane-Lösung per os bewährt. Auf die diuretische Wirkung von Vollblut-Transfusionen wird hingewiesen. Die Zweckmäßigkeit einer Tetanus-Schutzimpfung ist wegen der Gefahr eines Serumexanthems umstritten. Der Nutzen einer Cortison- oder einer Hypothermiebehandlung ist noch nicht klar erwiesen. Wegen der Gefahr einer Embolie ist oft eine Behandlung mit Antikoagulantien indiziert. Die Dicumarol-Präparate dürfen nur unter ständiger Kontrolle der Blutgerinnung gegeben werden, da bei diesen Kranken ein plötzlicher starker Abfall der Prothrombinkonzentration eintreten kann. Die Verbrenriungswunde ist — vor allem an ihren Rändern — nicht keimfrei. Es werden gute Erfahrungen mit einer offenen Behandlung der Brandwunden mitgeteilt, wodurch u. a. die Pflege erleichtert wird.

Summary

The prognosis for severe burns has markedly improved in the last few decades. 50 years ago, there was a mortality of about 100% for burns of more than 25% of the body surface. — The authors' own experience is based on 74 cases of various degrees of burns treated from January 1952 to May 1955. Of 61 patients with burns covering 40% or less of body surface, only one died, while 5 died of 8 with burns involving more than 40% and up to 60% of body surface. Chances of ultimate recovery are directly dependent on the extent of burns. The amount of fluid loss (decreased effective circulating volume) with the accompanying haemoconcentration is the decisive factor in causing circulatory shock. Toxic products due to tissue destruction are not of major importance in the production of shock, but may play a part in secondary renal damage. Even in cases with haemoconcentration, blood and plasma transfusion are given in the proportion of 2:1. For each 1% of burnt body surface, the intravenous infusion of 2 ml. of fluid per kg. of body weight is recommended (Evans' formula). (The authors adopted Wallace's rule of estimating % of body surface burnt: each arm counts as 9%, each leg as 2×9%, anterior and posterior aspects of the trunk as 2×9% each, head as 4% and perineum as 1%.) Exact determination of fluid balance is necessary and includes hourly measurement of urine excretion through an indwelling catheter. Haematocrit values are not reliable criteria. Morphine or synthetic narcotics are given for pain: they should be given orally or intravenously (because peripheral absorption may be retarded in shock). Electrolyte imbalance involves most importantly potassium (either decrease and increase may be seen), which may be cautiously corrected as needed. Physiological saline is given intravenously, in the same amounts as blood and plasma. In addition, 1 litre of 5% glucose is given intravenously daily. Glucose-sweetened Haldane's solution is given orally more or less ad lib. (up to 10 litres the first day). Anti-tetanus injections are recommended. Cortisone is probably not indicated. The place of induced hypothermia is still being debated. Anticoagulants must be given with caution, because sudden falls in prothrombin level may occur. Danger of pulmonary oedema argues for careful administration of fluid, especially intravenously. Local treatment should avoid drastic measures and should be designed to limit local infection. Tap water can usually be safely used for immediate irrigation. The authors have successfully used an open method of treating wounds with the simultaneous administration of antibiotics. It requires relatively little effort and equipment, a factor of special importance in major disasters affecting many victims. But it admitted that keloid formation occurs more frequently than with the closed method.

Resumen

El tratamiento de las quemaduras

En las quemaduras de más del 25% de la superficie del cuerpo, se alcanzaba hace 50 años una letalidad de casi el 100%. Desde entonces, el pronóstico ha podido ser mejorado notablemente. La experiencia del autor se basa en 74 casos de quemaduras de diferentes grados, que fueron tratados entre enero de 1952 y mayo de 1955. De 61 pacientes con quemaduras de un 40% o más de la superficie del cuerpo, murió solamente uno, mientras que de 8 personas con quemaduras de más del 40 al 60% de la superficie del cuerpo murieron 5. Para el pronóstico es hoy todavía fundamental la extensión de la quemadura. Decisivos son la concentración de sangre por la pérdida de líquido y las alteraciones de la circulación y de la nutrición de los tejidos derivadas de ello. No juegan un papel principal en la formación del shock circulatorio los productos tóxicos desintegrados por los tejidos, pero hay que tenerlos en cuenta para la génesis de las lesiones renales secundarias. Para sustituir la pérdida de líquido circulante se ha acreditado la infusión de plasma y sangre, aunque se llegue a un espesamiento de la misma. Por cada 1% de superficie corporal quemada debían darse 2. c. c. de liquido, multiplicado por el peso corporal en kilos. Es necesaria una minuciosa vigilancia del metabolismo líquido; lo más apropiado para ello es el control cada hora de la secreción de orina con un cateter permanente. El valor hemocrítico no da un síntoma seguro. Para combatir el dolor, importante también para el tratamiento del shock, se da morfina y dolantina. Medios calmantes no deben ser aplicados por via i.m. o s.c., porque la resorpción está alterada por la quemadura. En el transcurso de la enfermedad se puede observar generalmente un balance de nitrógeno negativo. En el metabolismo electrolítico se ven, ante todo, oscilaciones del nivel potásico, produciéndose lo mismo elevaciones que depresiones. En los otros electrolitos se aprecian raras veces graves alteraciones. Existe peligro de edema pulmonar desde el 4° al 8° día. Alteraciones del tubo digestivo son relativamente raras, pero la toma de alimento está muchas veces dificultada. Para el sostenimiento del metabolismo líquido, electrolítico, calórico, se ha acreditado la solución de Haldane por vía oral, dando en el primer día hasta 10 litros y menos en los siguientes. Se llama la atención sobre el efecto diurético de las transfusiones de sangre completa. Es discutible la conveniencia de una inyección profiláctica tetánica, por el peligro de un exantema sérico. No está demostrado todavía claramente la utilidad de un tratamiento con cortisona o hibernación. Muchas veces está indicado un tratamiento con anticoagulantes por el peligro de una embolia. Los preparados con dicumarol deben darse solamente bajo un control permanente de la coagulación de la sangre, ya que en estos enfermos puede presentarse instantáneamente una fuerte disminución del nivel de protrombina. La herida por quemadura no está, especialmente en sus bordes, aséptica. No existe reparo alguno al lavado de la herida con agua común. Se comunican los buenos resultados obtenidos con un tratamiento abierto de la herida por quemadura, por lo que, entre otras cosas, se facilita la limpieza; no obstante los queloides se producen con mas frecuencia que de ordinario.