Zur neuroradiologischen Untersuchung

Zusammenfassung

Es liegen Erfahrungen bei 7564 Karotis-Angiographien, 393 Vertebralis-Angiographien, 7440 Enzephalographien und 787 Myelographien zugrunde. Die Karotis-Angiographie belästigt den Patienten weniger als die Luftenzephalographie, sie wird deshalb in unklaren Fällen häufiger als früher ausgeführt. Die Halsschlagader wird fast ausschließlich perkutan punktiert. Beim Verdacht einer obliterierenden Gefäßerkrankung ist besondere Vorsicht geboten. Zur Vermeidung von Komplikationen soll während des Eingriffes fortlaufend der Blutdruck gemessen, die Zahl der Injektionen auf ein Mindestmaß beschränkt und der Kranke nach dem Eingriff sorgfältig beobachtet werden. Eine Injektion selbst geringer Mengen des Kontrastmittels in die Gefäßwand ist gefährlich, da hierdurch Zirkulationsstörungen im Hirnkreislauf und dementsprechende Ausfallserscheinungen verursacht werden können. Um eine glatte Punktion und eine freie Lage der Kanüle im Gefäßlumen zu gewährleisten, ist die Ausführung des Eingriffes in Narkose angezeigt (bei Kindern Allgemeinnarkose mit Avertin). Die Blutgerinnung darf bei den Kranken nicht gestört sein, andernfalls bestünde die Gefahr eines Hämatoms an der Punktionsstelle mit einer akuten Behinderung der Atmung. Durch eine Injektion von Luft oder kleinen Fremdkörpern kann es zu Embolien in kleinen Arterien des Augenhintergrundes und dadurch zu Ausfällen im Gesichtsfeld kommen, eine Komplikation, die 3mal beobachtet wurde. Eine Hemiplegie trat bei 7500 Angiographien 4mal auf. Im allgemeinen sollte eine Angiographie nur bei Kranken ausgeführt werden, bei denen noch mit der Möglichkeit einer wirksamen Behandlung gerechnet wird. Die Zahl der Zwischenfälle ist, wenn man dieser Forderung Rechnung trägt, gering, so daß eine ambulante Durchführung der Untersuchung verantwortet werden kann. Die Zahl der Zwischenfälle wird abnehmen, wenn durchsichtige Schläuche aus Kunststoffen zur Verfügung stehen und verbesserte Kontrastmittel in Verbindung mit einer raschen Serien-Angiographie zur Anwendung kommen. Die schnelle Serien-Angiographie ermöglicht eine Herabsetzung der Kontrastmittelmenge. Die Frage, ob bei der Luftenzephalographie die Punktion zweckmäßiger lumbal oder subokzipital durchgeführt wird, ist umstritten. Wird die Luft lumbal appliziert, so werden die Liquorräume des Gehirns umfassender dargestellt, doch muß in vielen Fällen mit heftigen Beschwerden nach der Enzephalographie gerechnet werden. Außerdem besteht bei Hirntumoren die Gefahr eine Massenverlagerung und damit einer Blokkade des Foramen magnum. Als weitere Komplikation wird auf eine Subarachnoidalblutung (in etwa 2%) und eine — meist banale — Meningitis (ebenfalls etwa 2‰ der Fälle) hingewiesen. Die Vertebralis-Angiographie dient der Diagnostik der Geschwülste der hinteren Schädelgrube; zur Injektion des Kontrastmittels wird die ventrale Punktion am Hals bevorzugt. Der Wert der Methode ist begrenzt, nur Haemangioblastome und einzelne Akustikustumoren lassen sich gut darstellen. Die Indikation sollte nach strengeren Gesichtspunkten als bei der Karotis-Angiographie gestellt werden. Bei der Gas-Myelographie wird das Kontrastmittel subokzipital in Beckenhochlagerung eingeführt und der Spinalkanal durch tomographische Aufnahmen dargestellt. Spinale Tumoren und Diskushernien können gut lokalisiert werden. Die Beurteilung der Bilder erfordert jedoch große Erfahrung. Bei Menschen höheren Lebensalters können ausgedehnte Hernien der Bandscheiben vorliegen, ohne daß dadurch Beschwerden verursacht werden. Die Myelographie mit schattengebenden Kontrastmitteln (Pantopaque, Ethiodan) hat komplizierte Röntgenapparaturen zur Voraussetzung, in den USA ist sie heute die am häufigsten ausgeführte neuroradiologische Untersuchung.

Summary

The various methods of contrast radiography of the central nervous system are reviewed in their indications, applications and results. (1) Carotid artery angiography. Usually, the carotid artery is needled transcutaneously. Generalized obliterative arteritis is a contraindication. Special safeguards are practised at the time of injection, such as constant blood pressure recording, limitation of the number of repeat injections, and careful observation of the patient. Antihistaminics and atropine are given beforehand to prevent allergic reactions. General anaesthesia with endotracheal intubation is preferred. Signs of haemorrhage at the site of injection (which may be delayed for several days) must be looked for. Evidence of small vessel embolizations was seen only three times in 7500 injections. Hemianaesthesia, hemiplegia or aphasia occurred in 4 patients who had known cerebral vascular disease. This type of investigation should not ordinarily be undertaken in the presence of intracranial bleeding. Almost one-quarter of all angiographs are now done in ambulatory patients. (2) Gas encephalography. Lumbar route of injection is preferred as being more informative, although it is less comfortable for the patient. The rising of gas in the spinal cord is followed fluoroscopically. The lumbar route does, however, carry the risk of herniation, if there us increased cerebrospinal fluid pressure. Kryton is the gas of choice. Subarachnoid haemorrhages have been encountered in 0.2% of all lumbar or suboccipital punctures. (3) Vertebral artery angiography. This is helpful in suspected posterior fossa tumours. Sometimes the shifts in vascular pattern are diagnostic of space-occupying lesions in this part. Ventral puncture in the neck is the preferred site. This method carries more risk than carotic angiography. (4) Myelography Suboccipital air injection with raised pelvis and careful tomography of the spinal cord is advised in order to detect even very small swellings which are otherwise missed. In the author's series, 10% of all cases operated on for herniated disc had had only pain without any neurological signs. Herniated discs frequently occur, especially in the elderly, without any symptoms. Positive myelography, i.e. injection of contrast material, is necessary for the detection of small changes, as in angiomas. (6 cc of Pantopaque for lumbar and 9 cc for cervical injections.) 90° tilting in both directions is essential for good pictures.

Resumen

Acerca de la exploración neuroradiológica

Existen como base, experiencias de 7564 angiografías de la carótida, 393 angiografías de la vertebral, 7440 encefalografías y 787 mielografías. La angiografía de la carótida molesta menos al paciente que la neumoencefalografía, siendo utilizada en los casos poco claros con más frecuencia que antes. La arteria cervical se punciona casi exclusivamente por vía percutánea. Es necesario un especial cuidado ante la sospecha de una enfermedad vascular obliterante. Para evitar complicaciones debe medirse continuamente y durante la intervención la presión sanguínea, limitar a un mínimo el número de inyecciones y observar cuidadosamente al enfermo después de la intervención. Una inyección aunque sea de pequeñas cantidades del medio de contraste en la pared del vaso, es peligrosa, ya que por ello se pueden causar alteraciones en la circulación del cerebro con los consiguientes fenómenos deficitarios. Como garantía para una punción lisa y una situación libre de la cánula en la luz vascular, se debe realizar la intervención bajo narcosis (en los niños, anestesia general con avertin). La coagulación de la sangre no debe ser alterada en los enfermos; en caso contrario puede existir el peligro de un hematoma en el sitio de la punción con un impedimento agudo para respirar. Por una inyección de aire o de pequeños cuerpos extraños, se puede llegar a embolias en las pequeñas arterias del fondo del ojo y, por ello, a deficiencias del campo visual, siendo ésta una complicación observada 3 veces. Se presentó una hemiplejía 4 veces en 7500 angiografías. En general debería hacerse una angiografía sólo en aquellos enfermos en los que todavía se pudiese contar con la posibilidad de un tratamiento eficaz. Teniendo en cuenta este requisito, el número de complicaciones es pequeño, por lo que se puede justificar una realización ambulante de la investigación. El número de complicaciones desciende si se dispone de sondas transparentes de sustancias artificiales y empleando medios de contraste mejorados, todo en combinación con rápidas angiografías seriadas. Las angiografías rápidas seriadas permiten utilizar menor cantidad del medio de contraste. La cuestión de si en la neumoencefalografía debe realizarse como más conveniente una punción lumbar o suboccipital, es discutible. Si se aplica el aire por via lumbar, los espacios raquídeos del cerebro se presentan más amplios, no obstante hay que contar en muchos casos con fuertes molestias después de la encefalografía. Además, existe el peligro, en los tumores cefálicos, de un desplazamiento de las masas y, con éste, un bloqueo del agujero occipital. Como otra complicación más, se llama la atención sobre una hemorragia subaracnoidea (2‰ aprox.) y sobre una meningitis generalmente banal (también en un 2‰ aprox. de los casos). La angiografía de la vertebral sirve para el diagnóstico de tumores de la fosa craneana posterior. Para la inyección de los medios de contraste, se prefiere la punción ventral en el cuello. El valor del método es limitado, solamente se reflejan bien los hemangioblastomas y algunos tumores acústicos. La indicación debe ser enfocada bajo puntos de vista más severos que en la angiografía de la carótida. En la mielografia con gas, se introduce el medio de contraste por via suboccipital y en posición Trendelenburg y se refleja el conducto raquídeo por tomografías. Tumores raquídeos y hernias discales pueden ser muy bien localizados. La interpretación de las imágenes necesita no obstante una gran experiencia. Hombres de edad avanzada pueden tener hernias extensas del disco sin que por ésto se produzcan sintomas clínicos. La mielografía con medios de contraste opacos (pantopaque, ethiodan) necesita, como condición previa, un conjunto complicado de aparatos de rayos X, y es en USA donde hasta ahora, se ha practicado con mas frecuencia esta investigación neuroradiológica.