Nicht invasive Tests zur Bestimmung des Fibrosegehaltes der Leber

Kommentar zu: Der „Enhanced Liver Fibrosis Test” kann die Prognose bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung vorhersagen

Enhanced liver fibrosis test can predict clinical outcomes in patients with chronic liver disease

Parkes J, Roderick P, Harris S, Day C, Mutimer D, Collier J, Lombard M, Alexander G, Ramage J, Dusheiko G, Wheatley M, Gough C, Burt A, Rosenberg W; Public Health Sciences and Medical Statistics (MP805) South Academic Block Southampton General Hospital, Southampton SO53 1ER, UK. [e-mail]

Hintergrund: Bei chronischen Lebererkrankungen hängen Morbidität und Mortalität von Vorhandensein, Ausmaß und Folgen einer Fibrose ab. Standard für die Diagnose ist eine Leberbiopsie, doch es finden zunehmend auch nicht invasive Fibrose-Scores Anwendung. Bisher wurden diese nur mit dem histologischen Befund, aber nicht mit der Prognose korreliert. J. Parkes et al. versuchten dies.

Methoden: Die Autoren verfolgten hierzu mittels Akten den Verlauf von Patienten, die sich in den Jahren 1998 – 2000 an einer Europäischen Studie zur Leberfibrose beteiligt hatten. Von allen lag eine Leberbiopsie vor. Im Rahmen dieser Studie war der „Enhanced Liver Fibrosis”-Test (ELF) evaluiert worden, der sich als geeignet erwiesen hat, eine signifikante Leberfibrose vorherzusagen, und der auf verschiedenen Laborparametern (Hyaluronsäure, Gewebeinhibitor der Matrixmetalloproteinase-1 und aminoterminales Propeptid des Prokollagen Typ III) basiert. Die Autoren korrelierten in der Folge die Testergebnisse mit dem klinischen Verlauf der Patienten. Primärer Endpunkt der vorliegenden Arbeit waren leberbezogene klinische Ereignisse, definiert als Tod aus hepatischer Ursache oder jegliche hepatische Dekompensation einschließlich Aszites, Enzephalopathie, Ösophagusvarizenblutung, Lebertransplantation oder hepatozellulärem Karzinom. Sekundärer Endpunkt war die Gesamtmortalität.

Ergebnisse: In die Analyse gingen 457 Patienten ein, die über einen Median von 6,9 Jahren verfolgt wurden. 67 % von ihnen (n = 305) waren männlich, 43 % (n = 198) hatten eine Hepatitis C und 19 % (n = 85) eine alkoholische Lebererkrankung. Insgesamt kam es bei 61 Patienten (13 %) zu leberbezogenen Ereignissen, davon 39 Todesfälle; die Gesamtmortalitätsrate betrug 14 % (n = 65). Der ELF-Score korrelierte dabei gut mit der Prognose, wobei die Wahrscheinlichkeit eines leberbedingten klinischen Ereignisses mit dem Punktwert stieg. Verglichen mit dem niedrigsten Tertial (ELF-Score < 8,34) hatten Patienten in der unteren Hälfte des zweiten Tertials eine Odds Ratio (OR) von 5 für ein solches Ereignis, in der oberen Hälfte des zweiten Tertials eine OR von 19,8 und im dritten Tertial eine OR von 76. Bei einer Schwelle von 9,49 betrugen Sensitivität, Spezifität sowie der positive und negative Vorhersagewert des Scores 84 %, 81 %, 44 % und 97 %, um ein solches Ereignis innerhalb von 6 Jahren vorherzusagen. Der ELF-Score schnitt tendenziell sogar besser ab als die Biopsie, was jedoch die statistische Signifikanz knapp verfehlte.

Folgerung: Der ELF-Score kann bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung gut die Prognose vorhersagen und könnte daher nach Ansicht der Autoren in der klinischen Praxis als prognostischer Parameter nützlich sein.

Gut 2010; 59: 1245 – 1251

Einfache nicht invasive Fibrose-Scores können bei Patienten mit nicht alkoholischer Fettlebererkrankung zuverlässig eine fortgeschrittene Fibrose ausschließen

Simple non-invasive fibrosis scoring systems can reliably exclude advanced fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease

McPherson S, Stewart SF, Henderson E, Burt AD, Day CP; Liver Unit, Level 6, Freeman Hospital, Freeman Road, Newcastle upon Tyne, UK. [e-mail]

Hintergrund: Die nicht alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) ist weltweit eine der häufigsten Lebererkrankungen und kann bei manchen Patienten zu Fibrose, Zirrhose oder gar einem Leberzellkarzinom (HCC) fortschreiten. Daher ist es wichtig, Patienten mit fortgeschrittener Fibrose zu identifizieren, wozu die Leberbiopsie der Goldstandard ist. S. McPherson et al. untersuchten, ob es nichtinvasive Alternativen gibt.

Methoden: Hierfür rekrutierten sie Patienten mit histologisch gesicherter NAFLD, die nicht an anderen Lebererkrankungen litten. Die Autoren ermittelten bei ihnen neben den üblichen demografischen Parametern unter anderem den Body-Mass-Index (BMI) und bestimmten verschiedene Fibrose-Scores. Dabei handelte es sich um das Verhältnis aus AST (GOT) und Thrombozytenzahl, den NAFLD-Fibrose-Score, den BARD-Score (BMI > 28 = 1 Punkt, AST/ALT (GPT) > 0,8 = 2 Punkte, Diabetes = 1 Punkt) und den FIB-4-Score (Alter × AST / Thrombozytenzahl × √ALT). Die Ergebnisse der unterschiedlichen Scores verglichen die Autoren anschließend mit den histopathologischen Befunden der Leberbiopsien.

Ergebnisse: Insgesamt gingen 145 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 51 Jahren in die Analyse ein, davon 88 Männer (61 %) und 57 Frauen (39 %). 127 Teilnehmer (87 %) waren adipös (BMI ≥ 30; mittlerer BMI 35 kg/m²), 73 (50 %) litten an einem Diabetes mellitus, 93 (63 %) an einer nicht alkoholischen Steatohepatitis und 27 (19 %) an einer fortgeschrittenen Fibrose (< Fibrosestadien 3 oder 4). Bei Patienten mit höheren Fibrosegraden (3 oder 4) waren im Vergleich zu Patienten mit niedrigeren (0 – 2) der AST/Thrombozyten-Index, der BARD-Score, der FIB-4-Score und der NAFLD-Fibrose-Score signifikant höher. Dabei hatte der FIB-4-Score die beste diagnostische Genauigkeit (Fläche unter der Receiver-Operator-Characteristics-[ROC-] Kurve 0,86), gefolgt vom AST/ALT-Verhältnis (0,83), dem NAFLD-Fibrose-Score (0,81), dem BARD-Score (0,77) und dem AST/Thrombozyten-Index (0,67). Sowohl das AST/ALT-Verhältnis als auch BARD-Score, FIB-4-Score und NAFLD-Fibrose-Score hatten dabei negative Vorhersagewerte von über 90 % (93 %, 95 %, 95 % und 92 %) bei mäßigen positiven Vorhersagewerten. Um eine fortgeschrittene Leberfibrose auszuschließen, ließen sich Leberbiopsien mit dem AST/ALT-Verhältnis in 69 % der Fälle vermeiden, mit FIB-4 in 62 % sowie mit NAFLD-Fibrose-Sore und BARD in jeweils 38 % der Fälle.

Folgerung: Das ALT/AST-Verhältnis, der FIB-4-Score und der NAFLD-Fibrose-Score können bei vielen Patienten mit NAFLD eine fortgeschrittene Fibrose zuverlässig ausschließen und so Leberbiopsien vermeiden helfen.

Gut 2010; 59: 1265 – 1269

(zusammengefasst von Dr. med. Johannes Weiß, Bad Kissingen)

Nicht invasive Tests und Histologie. Die nicht invasive Diagnose der Leberfibrose ist in den letzten Jahren mehr und mehr in den Vordergrund gerückt. Dabei wird durch biochemische Tests im Blut oder Steifigkeitsmessung des Lebergewebes mittels Schallwellen der Grad der Fibrose bestimmt. Goldstandard der Fibrosemessung der Leber war und ist die Histologie. Allerdings hat diese Methode einige Limitationen. Zunächst kann die Gewinnung der Histologie mit Komplikationen verbunden sein. Weiterhin wird nur ein sehr geringer Teil (etwa 1 / 50 000) der gesamten Leber untersucht, wodurch es zu einem Sampling Error kommen kann [1]. Eine Untersuchung der Übereinstimmung der histologischen Befunde aus beiden Leberlappen derselben Leber zeigte tatsächlich lediglich eine Übereinstimmung von 53 % [2]. Nicht invasive Fibrosetests könnten einerseits eine invasive Diagnostik und andererseits den Sampling Error vermeiden.

Verschiedene Scores. In diesem Zusammenhang sind kürzlich zwei Arbeiten veröffentlicht worden, in denen die Autoren mithilfe von nicht invasiven Fibrosebestimmungen versuchten, das Vorhandensein einer höhergradigen Fibrose vorherzusagen bzw. untersuchten, ob diese Tests mit dem Krankheitsverlauf korrelierten. McPherson et al. zeigten, dass relativ einfache Punkte-Scores (AST/ALT-Verhältnis, FIB-4-Score, BARD- und NAFLD-Fibrose-Score) einen guten negativen Vorhersagewert bei der NAFLD haben. Zum Ausschluss einer höhergradigen Fibrose hätten bei Verwendung der nicht invasiven Fibrosetests nach den Daten dieser Arbeit bis zu 70 % der Patienten nicht mit einer Histologie untersucht werden müssen. Eine weitere interessante Arbeit wurde von Parkes et al. veröffentlicht. Hier wurde untersucht, ob der ELF-Test (Enhanced Liver Fibrosis Test) die Morbidität und Mortalität bei Patienten mit Zirrhose vorherzusagen vermag. Tatsächlich korrelierte der ELF-Test gut mit dem klinischen Verlauf von zirrhotischen Patienten unterschiedlicher Ätiologien.

Nachteile. Allerdings weisen diese Tests auch Nachteile auf. Es erscheint für die tägliche Praxis nicht sinnvoll, für unterschiedliche Ätiologien der Zirrhose jeweils verschiedene Tests zu verwenden. Zudem sind einige dieser Tests aus speziellen Parametern zusammengesetzt, die nicht in der täglichen Praxis bestimmt werden.

Transiente Elastografie. Ein alternatives Verfahren zur Bestimmung einer höhergradigen Fibrose ist die transiente Elastografie [1]. Dabei wird die Steifigkeit des Lebergewebes als Maß des Fibrosegehalts gemessen. Diese Methode ist ebenfalls nicht invasiv, und es werden nur wenige Minuten zur Messung benötigt. Zudem ist die Elastografie bei verschiedenen Ätiologien und in verschiedenen klinischen Situationen untersucht worden. Allerdings ist die Methode nicht flächendeckend vorhanden und erfordert spezielle Geräte.

Fazit. Welche ist also die beste Methode zur Feststellung einer höhergradigen Fibrose? Die Beantwortung dieser Frage hängt von der vorhandenen Fragestellung ab. Ist die Ätiologie unklar, sollte eine Biopsie durchgeführt werden, da hierbei auch eine Diagnose der zugrunde liegenden Erkrankung erfolgen kann. Ist die Ätiologie gesichert, kann man möglicherweise auf eine Biopsie zunächst verzichten. Die Bestimmung des Fibrosegrades mittels Fibrosetests oder transienter Elastografie könnte hierbei wertvolle zusätzliche Informationen liefern. Auf jeden Fall sollten Patienten bei Feststellung einer höhergradigen Fibrose wegen des erhöhten HCC-Risikos und zur frühzeitigen Erkennung einer Dekompensation einer engmaschigen Verlaufsbeobachtung unterzogen werden.

Literatur

• 1 Martínez S M, Crespo G, Navasa M et al. Noninvasive assessment of liver fibrosis.  Hepatology. 2011;  53 325-335
• 2 Merriman R B, Ferrell L D, Patti M G et al. Correlation of paired liver biopsies in morbidly obese patients with suspected nonalcoholic fatty liver disease.  Hepatology. 2006;  44 874-880