Fehler bei der Behandlung diaphysärer Frakturen der langen Röhrenknochen bei Kindern – Erfahrungen der norddeutschen Schlichtungsstelle

Zusammenfassung

Hintergrund: 272 Verfahren mit der Behandlung von Frakturen bei Kindern wurden von 2000 bis 2011 an der norddeutschen Schlichtungsstelle bearbeitet. Ausgewertet wurden 83 Verfahren (30,5 %) bei diaphysären Frakturen. Methode: Auswertung von 83 beanstandeten Behandlungen diaphysärer Frakturen von Humerus (n = 5), Radius/Ulna (n = 29), Femur (n = 29) und Tibia (n = 20) hinsichtlich Facharztbereich, Behandlungseinrichtung, Fehlerhäufigkeit, Fehlermuster und fehlerbedingter Schäden. Die zusammenfassenden Angaben wurden durch 9 Kasuistiken ergänzt. Ergebnisse: Die betroffenen Fachbereiche waren (n = Anzahl der Behandlungsfälle, n_f = Anzahl der Behandlungsfehler): Unfallchirurgie/Orthopädie: n = 46, n_f = 38, Allgemeinchirurgie: n = 17, n_f = 21, Kinderchirurgie: n = 16, n_f = 13. Nicht chirurgische Fachbereiche betrafen die Allgemeinmedizin: n = 2, n_f = 2 und die Anästhesie: n = 1, n_f = 1; Andere: n = 7, n_f = 0. In 4 Fällen waren 2, in einem Fall 3 Behandlungseinrichtungen in ein Schlichtungsverfahren einbezogen, sodass die Gesamtzahl der beteiligten Einrichtungen 89 betrug. 16-mal wurden 2 voneinander unabhängige Fehler in einem Schlichtungsfall festgestellt, z. B. fehlerhafte Osteosynthese und Reosteosynthese oder fehlerbedingte Frakturkonsolidierung in Fehlstellung und unterlassene rechtzeitige Korrekturosteotomie. Die wesentlichen Fehler im Einzelnen: fehlende Operationsindikation n = 2, konservative Frakturbehandlung mit unbefriedigendem, korrekturbedürftigem Ergebnis n = 27, instabile oder in Fehlstellung fixierende Osteosynthesen n = 22, Narkosezwischenfälle n = 1, Hautschäden durch Gips oder Pflasterextension n = 11. Bei den Radius-/Ulnafrakturen war die unbegründete Erwartung des spontanen Ausgleichs einer Achsendeviation mit bleibender Deformierung des Vorderarms der häufigste Fehler. Als Osteosyntheseverfahren kamen zur Anwendung: ESIN: n = 20, n_f = 10, starre Nagelung n = 4, n_f = 2, Plattenosteosynthese n = 24, n_f = 5, Fixateur externe n = 7, n_f = 5. Die operationstechnischen Fehler betrafen vorwiegend die Femurfrakturen (n = 13), gefolgt von den Frakturen von Radius/Ulna (n = 6). Die hohe Anzahl von Plattenosteosynthesen war durch die Korrekturosteosynthesen bedingt. Dauerschäden mit leichter bis mäßiger Funktionsbehinderung und Deformierung des Vorderarms traten in 4 Fällen auf. Ein tragischer Verlauf war ein unbeherrschbarer Bronchospasmus unter Narkoseeinleitung bei nicht indizierter Osteosynthese einer stabilen Humerusfraktur mit Ausgang in ein apallisches Syndrom. Schlussfolgerungen: Diaphysäre Frakturen bei Kindern sind fast immer einer adäquaten Behandlung mit anatomischer und funktioneller Restitutio ad integrum zugänglich, sodass eine mit einem Dauerschaden ausgeheilte Fraktur fast einen Behandlungsfehler vermuten lässt. In Einrichtungen, in denen kindliche Frakturen behandelt werden, sollten die Verfahren der konservativen und operativen Frakturbehandlung bei Kindern zum Repertoire gehören und das Problembewusstsein für Komplikationen, insbesondere für korrekturbedürftige Sekundärdislokationen, vorhanden sein.

Abstract

Background: Statistics of the Arbitration Office of the North German Medical Boards for extrajudicial claim resolution show that nearly 30 % of all panel proceedings confirm medical malpractice. In proceedings concerning fractures in children the percentage rises to 63 % with significant differences in various fracture localisations. Methods: Between 2000 and 2011 the Arbitration Office dealt with 272 panel proceedings regarding the fracture treatment in children. In this study 83 proceedings concerning the treatment of diaphyseal fractures of the long bones are evaluated. Results: The claims were related to the following specialities (p = number of proceedings, m = number of malpractices): orthopaedics/traumatology p = 46, m = 38; general surgery p = 17, m = 21; paediatric surgery p = 16, m = 13; anaesthesia p = 1, m = 1; general practitioner p = 2, m = 2. In 7 cases concerning obstetrics (4) and paediatrics (3) no malpractices could be established. In 5 cases two facilities/doctors were included in the same proceeding. On 17 occasions, 2 errors were made that were unrelated to each other. The overall frequency of malpractice was 69 % with no significant differences between the involved facilities. The diaphyseal fracture locations were: humerus p = 5, m = 2; radius and/or ulna (Monteggia fractures excluded): p = 29, m = 20; femur p = 29, m = 20; tibia (with or without fracture of the fibula): p = 20, m = 14. In conservative fracture treatment the following negligent adverse events were confirmed: severe skin lesions owing to either plaster extension or removal of the cast (11), omitted or insufficient reduction followed by consolidation in intolerable malposition (8), no inducement of corrective measures after consolidation in intolerable displacement (11). Following malpractices in the surgical treatment were classified as: no indication for surgical treatment (2), no osteosynthesis in spite of clear indication (3), technical failures in primary osteosynthesis (16), technical failures in repeated osteosynthesis (4), aspiration pneumonia due to missed intubation (1). The applied methods of osteosynthesis were intramedullary nailing, mainly ESIN p = 24, m = 12; plate p = 24, m = 5; fixateur externe p = 7, m = 5. The results of maltreated diaphyseal fractures were altogether moderate: transitional impairment due to delayed or repeated therapeutic measures with prolonged fracture healing, no functional loss 70 %, slight deformation of the forearm, minimal loss of mobility 21 %, remarkable deformation of the forearm with considerable impairment of mobility, especially pronation/supination, deformation of the radio-ulno-carpal joint unit 7 %. Discussion: There are three main categories in the maltreatment of diaphyseal fractures: 1) Omission of fracture reduction with or without internal stabilisation in cases of relevant axial deviation by unjustified expectation of “spontaneous correction”. 2) Omission of fracture reduction in cases of unmotivated or neglected secondary displacement. 3) Technical failures in performing of osteosynthesis resulting in instability or the creation of intolerable malposition requiring re-osteosynthesis. The high number of plate osteosyntheses in our series (44 %) is not representative for the general treatment of childrenʼs fractures in Germany. Most cases of plate osteosynthesis are related to corrective measures with clear indication. In nine casuistic representations the errors in treatment are explained. Conclusion: The evaluation of malpractice in the treatment of diaphyseal fractures in children confirms the consensus: correct assessment of fracture type, early adequate treatment and fracture control, early corrective measures after insufficient primary reduction or secondary dislocation, lead to fracture healing without any anatomic or functional deficiency. Reverse argument: fracture healing leading to anatomic and/or functional loss gives a very probable indication of malpractice.

Schlüsselwörter

Frakturbehandlung bei Kindern - diaphysäre Frakturen bei Kindern - Behandlungsfehler - Schlichtungsverfahren - Arzthaftung

Key words

fracture treatment in children - diaphyseal fractures in children - malpractice - extrajudicial claim resolution - physicianʼs liability

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