Behandlungsbegrenzung und „Futility“ aus rechtlicher Sicht

Zusammenfassung

Die medizinische Behandlung am Lebensende ist für alle Beteiligten eine Extremsituation. Häufig bestehen zudem erhebliche rechtliche Unsicherheiten. Besondere Schwierigkeiten wirft die Frage auf, wann Ärzte auf lebenserhaltende medizinische Maßnahmen verzichten dürfen, weil diese „futile“ bzw. „vergeblich“ sind. Gerade Palliativmediziner sehen sich häufig in dieser Entscheidungssituation.

Rechtlich ist damit die schwierige Frage der Behandlungsbegrenzung für weitere lebenserhaltende Maßnahmen berührt. „Futility“ bzw. „Vergeblichkeit“ sind allerdings vage Konzepte, die offen lassen, wer über die Behandlungsbegrenzung entscheidet und welche Kriterien dafür maßgeblich sind. Der Beitrag zeigt, dass es bei „futility“ um die fehlende medizinische Indikation geht.

Die medizinische Indikation ist allerdings ihrerseits rechtlich nicht klar konturiert. Die Feststellung der medizinischen Indikation wird daher näher untersucht. Rechtlich gesehen stellt die medizinische Indikation ein fachliches Urteil des behandelnden Arztes über die Angezeigtheit einer medizinischen Maßnahme für die Behandlung des Patienten im Einzelfall dar. Hierfür haben Arzt und Patient zunächst gemeinsam das Ziel der ärztlichen Tätigkeit festzulegen. Im Hinblick auf dieses Ziel hat dann der Arzt die Erfolgsaussichten der infrage kommenden Maßnahmen im Verhältnis zu den mit ihnen verbundenen Belastungen und Gefahren für den Patienten aus ärztlicher Sicht zu beurteilen. Die individuellen Präferenzen und Vorstellungen des Patienten spielen daher nicht erst bei der Einwilligung in einzelne Maßnahmen eine Rolle, sondern bereits bei der Festlegung des Ziels der ärztlichen Tätigkeit und bei der Frage, welche Belastungen und Gefahren dem Patienten zumutbar sind. Ohne die Beteiligung des Patienten ist die Feststellung der medizinischen Indikation daher nicht zu leisten.

Abstract

End-of-life medical care is a difficult situation for all involved. Additionally, significant legal uncertainties often exist. The most extreme cases lead one to query the point at which doctors may withdraw life-sustaining medical measures, as these would prove “futile”. Palliative doctors in particular repeatedly find themselves facing such a decision.

This topic raises the legal issue concerning the difficulty in determining when life-sustaining measures should be withdrawn. “Futility” is a vague concept, which neither indicates the person who may decide to withdraw the treatment nor determines the relevant criteria for making this decision. This article shows that “Futility” is inextricably linked to absent medical indication.

There is, however, no clear legal definition of medical indication. The assessment of medical indication shall therefore be examined in more depth. From a legal perspective, medical indication involves the expert judgment of an attending physician about the necessity of a medical measure for the treatment of a particular patient. For this purpose, the doctor and patient must first set a common goal for the medical treatment. After having set this goal, the doctor should then, from a medical standpoint, assess the probability of the success of a possible treatment against the associated risks and complications for the patient. The individual preferences and thoughts of the patient therefore do not merely come into play when consenting to particular medical measures, rather the patient should actually participate in setting the goal and deciding which risks and complications are reasonable for the patient to endure. Thus, without the input of the patient, an assessment of medical indication cannot be accomplished.

Schlüsselwörter

Behandlungsbegrenzung - medizinische Indikation - Vergeblichkeit - Patientenperspektive - Medizinrecht

Keywords

limitation of treatment - medical indication - futility - patient’s perspective - medical law

• Literatur

• 1 Instruktiv Eser A. In: Schönke A, Schröder H. Strafgesetzbuch, Kommentar. 28. Aufl. München: Beck; 2008: vor §§ 211ff. StGB Rn. 29f.; Roxin C. In: Roxin C, Schroth U, Hrsg. Handbuch des Medizinstrafrechts. 4 Aufl. Stuttgart u. a.: Richard Boorberg; 2010: S. 96f.; Schreiber H-L. Das ungelöste Problem der Sterbehilfe – Zu den neuen Entwürfen und Vorschlägen – NStZ 2006; 26: 473–479 (474); Duttge G. Einseitige („objektive”) Begrenzung ärztlicher Lebenserhaltung? – Ein zentrales Kapitel zum Verhältnis von Recht und Medizin – NStZ 2006; 26: 479–484
• 2 Vgl. aus der internationalen Diskussion: Leuthner SR. Futility: Interpretation and Usefulness in Clinical Practice. Health Matrix 2008; 18: 245–259; Callahan D. Medical Futility, Medical Necessity. The-Problem-Without-A-Name. The Hastings Center Report 1991; 21: 30–35; Stewart C. Futility Determination as a Process: Problems with Medical Sovereignty, Legal Issues and the Strengths and Weakness of the Procedural Approach. Bioethical Inquiry 2011; 8: 155–163; Halevy A. Medical Futility, Patient Autonomy, and Professional Integrity: Finding the Appropriate Balance. Health Matrix 2008; 18: 261–290; Schneiderman LJ. Defining Medical Futility and Improving Medical Care. Bioethical Inquiry 2011; 8: 123–131; zur deutschen Diskussion siehe die Nachweise in [1]
• 3 Zum Arztvertrag ausführlich Lipp V. In: Laufs A, Katzenmeier C, Lipp V, Hrsg. 6.. Aufl. München: Beck; 2009. Kap. III (noch zur alten Rechtslage)
• 4 Lipp V. „Sterbehilfe“ und Patientenverfügung. FamRZ 2004; 51: 317-324 (318); Kutzer K. Ärztliche Pflicht zur Lebenserhaltung unter besonderer Berücksichtigung des neuen Patientenverfügungsgesetzes. MedR 2010; 28: 531–533 (531); Wagenitz T. Finale Selbstbestimmung? Zu den Möglichkeiten und Grenzen der Patientenverfügung im geltenden und künftigen Recht. FamRZ 2005; 52: 669–678 (670); Lipp V. In: Laufs A, Katzenmeier C, Lipp V, Hrsg. Arztrecht. 6. Aufl. München: Beck; 2009: Kap. VI Rn. 95; Ankermann E. Verlängerung sinnlos gewordenen Lebens? Zur rechtlichen Situation von Koma-Patienten. MedR 1999; 17: 387–392 (389)
• 5 Das galt schon bisher, vgl. BT-Drucks 16/8442 S. 7; Lipp V. In: Lipp V, Hrsg. Handbuch der Vorsorgeverfügungen. München: Vahlen; 2009: § 17 Rn. 78; Lipp V. „Sterbehilfe“ und Patientenverfügung. FamRZ 2004; 51: 317–324 (318); Deutsch E, Spickhoff A, Medizinrecht. 6. Aufl. Berlin u. a.: Springer, 2008: Rn. 18, 243; Kern B-R. In: Laufs A, Kern B-R, Hrsg. Handbuch des Arztrechts. 4. Aufl. München: Beck; 2010: § 50 Rn. 7
• 6 Kern B-R. In: Laufs A, Kern B-R, Hrsg. Handbuch des Arztrechts. 4.. Aufl. München: Beck; 2010. § 49 Rn. 1
• 7 Kern B-R. In: Laufs A, Kern B-R, Hrsg. Handbuch des Arztrechts. 4.. Aufl. München: Beck; 2010. § 50 Rn. 1
• 8 BGHZ 154, 205–230 (224); Taupitz J. Empfehlen sich zivilrechtliche Regelungen zur Absicherung der Patientenautonomie. Gutachten A für den 63. Deutschen Juristentag. In: Ständige Deputation des Deutschen Juristentages, Hrsg. Verhandlungen des 63. Deutschen Juristentages, Band I (Gutachten). München: Beck: A 1–130 (23 f.)
• 9 OLG Köln VersR 2000; 51: 492; OLG Karlsruhe MedR 2003; 21: 104-107 (106); Lipp V. In: Laufs A, Katzenmeier C, Lipp V, Hrsg. Arztrecht. 6. Aufl. München: Beck; 2009: Kap. VI Rn. 95
• 10 BT-Drucks 16/8442 S. 7; BGHZ 154, 205–230 (225); Lipp V. „Sterbehilfe“ und Patientenverfügung. FamRZ 2004; 51: 317–324 (318); Deutsch E, Spickhoff A, Medizinrecht. 6. Aufl. Berlin u. a.: Springer; 2008: Rn. 18, 243; Kern B-R. In: Laufs A, Kern B-R, Hrsg. Handbuch des Arztrechts. 4. Aufl. München: Beck; 2010: § 50 Rn. 7
• 11 BGH NJW 1986; 39: 780–781 (780); Katzenmeier C. In: Laufs A, Katzenmeier C, Lipp V, Hrsg. Arztrecht. 6. Aufl. München: Beck; 2009: Kap. V Rn. 5; Francke R, Hart D. Ärztliche Verantwortung und Patienteninformation. Stuttgart: Enke; 1987: S. 14ff.
• 12 Lipp V. Privatautonomie, Sterbehilfe und Betreuung. DRiZ 2000; 78: 231–239 (233f.); Höfling W. „Sterbehilfe“ zwischen Selbstbestimmung und Integritätsschutz. JuS 2000; 40: 111–118 (113f.); Hufen F. In dubio pro dignitate. Selbstbestimmung und Grundrechtsschutz am Ende des Lebens. NJW 2001; 54: 849–857 (850ff.)
• 13 Lipp V. In: Laufs A, Katzenmeier C, Lipp V, Hrsg. Arztrecht. 6.. Aufl. München: Beck; 2009. Kap. III Rn. 11ff.; Kap. VI Rn. 113, 116
• 14 Dies war bereits vor dem Patientenrechtegesetz anerkannt. Vgl. nur Katzenmeier C. In: Laufs A, Katzenmeier C, Lipp V, Hrsg. Arztrecht. 6.. Aufl. München: Beck; 2009. Kap. V Rn. 40
• 15 Vertiefend hierzu Bundesärztekammer/Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer. Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis. DÄBl 2010; 107: A 877-882
• 16 Dies war bereits vor dem Patientenrechtegesetz anerkannt: Kern B-R. In: Laufs A, Kern B-R, Hrsg. Handbuch des Arztrechts. 4. Aufl. München: Beck; 2010: § 75 Rn. 15, § 139 Rn. 65; Deutsch E, Spickhoff A, Medizinrecht. 6. Aufl. Berlin u. a.: Springer; 2008: Rn. 262ff.; Lipp V. In: Laufs A, Katzenmeier C, Lipp V, Hrsg. Arztrecht. 6. Aufl. München: Beck; 2009: Kap. III Rn. 52
• 17 BGHSt 55, 191–206 (204f.); Zuck R. In: Quaas M, Zuck R., Medizinrecht. 2. Aufl. München: Beck; 2008: § 68 Rn. 173; Lipp V. In: Lipp V, Hrsg. Handbuch der Vorsorgeverfügungen. München: Vahlen; 2009: § 17 Rn. 94; Klöpperpieper D. Patientenverfügung und Strafrecht. FPR 2010; 16: 260–266 (263)
• 18 Lipp V. In: Laufs A, Katzenmeier C, Lipp V, Hrsg. Arztrecht. 6. Aufl. München: Beck; 2009: Kap. VI Rn. 97; Lipp V, Brauer D. Patientenvertreter, Betreuungsgericht und Patientenwille. In: Höfling W, Hrsg. Das neue Patientenverfügungsgesetz in der Praxis – eine erste kritische Zwischenbilanz. Baden-Baden: Nomos; 2011: S. 17–46 (S. 21f.)
• 19 BGHSt 42, 301–305 (304); Lipp V. In: Laufs A, Katzenmeier C, Lipp V, Hrsg. Arztrecht. 6. Aufl. München: Beck; 2009: Kap. VI Rn. 100; Lipp V. In: Lipp V, Hrsg. Handbuch der Vorsorgeverfügungen. München: Vahlen; 2009: § 17 Rn. 92; Diekmann A. Stellvertretung in Gesundheitsangelegenheiten. Göttingen: Universitätsverlag Göttingen; 2009: S. 66; Klöpperpieper D. Patientenverfügung und Strafrecht. FPR 2010; 16: 260–266 (263)
• 20 Lipp V. Rechtliche Grundlagen der Entscheidungsfindung über den Einsatz lebenserhaltender Maßnahmen und ihres Abbruchs bei Vergeblichkeit. In: Koslowski P, Hrsg. Lebensverlängerung – Sterbensverlängerung: die klinische Medizin vor der Herausforderung des Lebensendes. Paderborn: Fink; 2012: 107-126 (S. 115)
• 21 Bundesärztekammer. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. DÄBl 2011; 108: A 346-348 (Präambel)
• 22 BGHSt 55, 191–206 = NJW 2010; 63: 2963–2968 = FamRZ 2010 57. 1551-1555
• 23 BGHSt 55, 191–206. So schon früher Lipp V. In: Laufs A, Katzenmeier C, Lipp V, Hrsg. Arztrecht. 6. Aufl. München: Beck; 2009: Kap. VI Rn. 96; Schreiber H-L. Das ungelöste Problem der Sterbehilfe – Zu den neuen Entwürfen und Vorschlägen – NStZ 2006; 9: 473–479 (474)
• 24 Vgl. nur BGHSt 40, 257–272 (260); Ulsenheimer K. In: Laufs A, Kern B-R, Hrsg. Handbuch des Arztrechts. 4. Aufl. München: Beck; 2010: § 132 Rn. 6f.; Kühl K. In: Lackner K, Kühl K. Strafgesetzbuch, Kommentar. 11. Aufl. München: Beck; 2011: Vorb. zu §§ 211 – 222 StGB Rn. 8
• 25 Amundsen DW. The Physicianʼs Obligation to Prolong Life: A Medical Duty without Classical Roots. The Hastings Center Report 1978; 8: 23-30
• 26 Truog RD, Brett AS, Frader J. The Problem with Futility. The New England Journal of Medicine 1992; 326: 1560-1564
• 27 Schneiderman LJ. Defining Medical Futility and Improving Medical Care. Bioethical Inquiry 2011; 8: 123-131
• 28 Bundesärztekammer. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. DÄBl. 2011; 108: A 346–348 (Ziff. I); Saliger F. Sterbehilfe ohne Strafrecht? Eine Bestimmung des Anwendungsbereichs von Sterbehilfe als Grundstein für ein interdisziplinäres Sterbehilferecht. KritV 2001; 84: 382–439; Opderbecke HW, Weißauer W. Ein Vorschlag für Leitlinien – Grenzen der intensivmedizinischen Behandlungspflicht. MedR 1998; 16: 395–399 (398)
• 29 Roxin C. In: Roxin C, Schroth U, Hrsg. Handbuch des Medizinstrafrechts. 4. Aufl. Stuttgart u. a.: Richard Boorberg; 2010: S. 96f.; Eser A. In: Schönke A, Schröder H. Strafgesetzbuch, Kommentar. 28. Aufl. München: Beck; 2008: vor §§ 211 ff. StGB Rn. 29 f.
• 30 Vgl. Duttge G. Einseitige („objektive“) Begrenzung ärztlicher Lebenserhaltung? – Ein zentrales Kapitel zum Verhältnis von Recht und Medizin – NStZ 2006; 26: 479–484; Eser A. In: Schönke A, Schröder H. Strafgesetzbuch, Kommentar. 28. Aufl. München: Beck; 2008: vor §§ 211 ff. StGB Rn. 29 f.
• 31 Vgl. hierzu [2].
• 32 Ähnlich Kern B-R. In: Laufs A, Kern B-R, Hrsg. Handbuch des Arztrechts. 4.. Aufl. München: Beck; 2010. § 49 Rn. 1
• 33 Weiterführend Möller T. Die medizinische Indikation lebenserhaltender Maßnahmen. Baden-Baden: Nomos; 2010: S. 41; Strätling M. Gesundheitsökonomische Aspekte bei Entscheidungen am Lebensende, Mythos Palliativmedizin, Klinische „Ethikberatung“ und Behandlungsbegrenzung bei schweren Gehirnschädigungen. MedR 2012; 30: 428–436
• 34 Lipp V. In: Laufs A, Katzenmeier C, Lipp V, Hrsg. Arztrecht. 6.. Aufl. München: Beck; 2009. Kap. VI Rn. 93
• 35 Quaas M. In: Quaas M, Zuck R. Medizinrecht. 2.. Aufl. München: Beck; 2008. § 12 Rn. 51; vgl. auch § 1 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 MBO ([Muster-] Berufsordnung für deutschen Ärztinnen und Ärzte [i. d. F. des 114. Deutschen Ärztetages in Kiel 2011])
• 36 Lipp V. Rechtliche Grundlagen der Entscheidungsfindung über den Einsatz lebenserhaltender Maßnahmen und ihres Abbruchs bei Vergeblichkeit. In: Koslowski P, Hrsg. Lebensverlängerung – Sterbensverlängerung: die klinische Medizin vor der Herausforderung des Lebensendes. Paderborn: Fink; 2012: S. 107–126 (S. 121f.); Neitzke G, Oehmichen F, Schliep H-J, Wördehof D. Sedierung am Lebensende Empfehlungen der AG Ethik am Lebensende in der Akademie für Ethik in der Medizin. Ethik Med 2010; 22: 139–147 (140)
• 37 Bundesärztekammer/Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer. Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis. DÄBl 2010; 107: A 877-882 (882)
• 38 Kutzer K. Ärztliche Pflicht zur Lebenserhaltung unter besonderer Berücksichtigung des neuen Patientenverfügungsgesetzes. MedR 2010; 28: 531–533 (531); Lipp V. „Sterbehilfe“ und Patientenverfügung. FamRZ 2004; 51: 317–324 (318); Lipp V. In: Laufs A, Katzenmeier C, Lipp V, Hrsg. Arztrecht. 6. Aufl. München: Beck; 2009: Kap. VI Rn. 95
• 39 Borasio GD, Putz W, Eisenmenger W. Verbindlichkeit von Patientenverfügungen gestärkt. Vormundschaftsgericht soll in Konfliktlagen entscheiden. DÄBl 2003; 100: A 2062–2064 (2064); Lipp V. In: Laufs A, Katzenmeier C, Lipp V, Hrsg. Arztrecht. 6. Aufl. München: Beck; 2009: Kap. VI Rn. 95
• 40 BVerfGE 115, 25–51 = NJW 2006: 891-894