Gesprächsstoff

WDR-Beitrag – Was tun, wenn die Kasse nicht zahlt?

Therapeuten kennen das: Patienten stellen bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf eine Langfristverordnung, doch die Krankenkasse lehnt diesen ab und beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), den Fall zu prüfen. Der WDR strahlte dazu am 14. April 2015 den Beitrag „Antrag abgelehnt! – Was tun, wenn die Kasse nicht zahlt?“ aus, erläuterte darin die Heilmittelrichtlinie und gab Tipps, wie ein Patient an sein notwendiges Heil- oder Hilfsmittel gelangen kann.

„Der MDK untersucht den Patienten im Regelfall rein nach Aktenlage“, informiert der WDR. Die Begutachtung mit persönlicher Untersuchung sei eher die Ausnahme. Das kann schnell dazu führen, dass Anträge abgelehnt werden, da der Patient gewisse Dinge noch gut kann. Was er nicht mehr kann und wo er hilfsbedürftig ist, werde dabei außer Acht gelassen, obwohl der Arzt auf die medizinische Notwendigkeit verweist. Im Extremfall kann der Patient laut WDR klagen, doch das sei das letzte Mittel.

Zuvor solle der Patient dem Ablehnungsbescheid widersprechen und einen weiteren Anlauf starten – mit einem zweiten, präziseren Gutachten des Arztes. „Denn auch wenn zum Beispiel sein konkretes Leiden nicht ausdrücklich in der Heilmittelverordnung gelistet ist, besteht die Chance, die gewünschte Therapie zu bekommen. Nämlich dann, wenn die ,Schwere und Dauerhaftigkeit der Schädigung mit den (...) aufgeführten Diagnosen vergleichbar ist‘“, heißt es im WDR-Bericht. Hierfür muss der Arzt möglichst präzise die Problematik und Situation medizinisch beschreiben und bewerten und durch medizinische Argumente klar darlegen und begründen, welche konkreten Folgen eine Verweigerung der Physio- oder Ergotherapie hätte. Zum Beispiel, wie sich der Gesundheitszustand genau verschlechtern würde sowie welche Unfallgefahren und Folgeerscheinungen zu erwarten seien. Die detaillierte Darlegung erleichtert es dem MDK, die Situation des Patienten realistischer einzuschätzen und zu bewerten.

Der WDR-Bericht ermuntert Patienten, für ihr Recht einzustehen, sich von bürokratischen Hürden nicht abbringen zu lassen und von ihrem Arzt ein neues Gutachten einzufordern. Das sei kostenlos und gehöre zu den Aufgaben der Ärzte. Die Regeln der Krankenkassen sollen Wildwuchs und unnötige Ausgaben verhindern, manchmal träfen sie aber die Falschen. Deshalb der Rat: Fristen einhalten, Widerspruch einlegen und die Notwendigkeit der Verordnung detailliert darlegen und begründen.

ba