„Single-Incision“ – Nephroureterektomie mit transurethralem Ureterstripping

Einleitung

Die hier beschriebene Technik kommt bei offenen Nephroureterektomien zur Anwendung, insbesondere bei Flankenschnitten. Die transurethrale Exzision des intramuralen Ureters und das Stripping zielen darauf ab, dem Patienten eine zusätzliche Inzision im Unterbauch bzw. die Verlängerung der Inzision für die distale Ureterektomie zu ersparen. Bei der heutzutage häufiger angewendeten minimal-invasiven laparoskopischen Nephroureterektomie wird der distale Ureter in der Regel auf andere Art entfernt.

Die radikale Nephroureterektomie umfasst die Entfernung der Niere, des kompletten Harnleiters sowie die komplette Exzision des intramuralen Ureters mit einer Manschette Blasenschleimhaut. Integraler Bestandteil der radikalen Nephroureterektomie aufgrund von Urothelkarzinomen des oberen Harntrakts ist die lokoregionäre Lymphadenektomie. Unterbleibt die Entfernung des distalen Ureters bei Urothelkarzinomen des oberen Harntrakts, so ist mit einem Tumorrezidiv im Harnleiterstumpf in 19 – 30 % der Fälle zu rechnen. Das hier beschriebene Verfahren eignet sich nicht für distale oder intramurale Harnleitertumoren bzw. bei distalen periureteralen Verwachsungen (Entzündungen, Voroperationen).

Die einmalige postoperative intravesikale Mitomycininstillation bis zum 5. postoperativen Tag verminderte in einer kürzlichen Studie das Risiko für ein Blasentumorrezidiv um 41 % (von 36,7 % auf 20,5 %). Daher wurde die postoperative Mitomycininstillationstherapie als Grad B Empfehlung in die aktualisierte Leitlinie der Europäischen Urologengesellschaft aufgenommen. Beim hier beschriebenen Verfahren ist diese möglich, sofern die Zystogrammkontrolle am 5. postoperativen Tag dichte Verhältnisse zeigt.

Sowohl bei den minimalinvasiven als auch bei den offenen Methoden zur Exzision des distalen Ureters erfolgt eine Eröffnung der Schleimhaut des Harntrakts zumindest auf dem Niveau der Blasenschleimhaut. Besonderes Augenmerk ist auf eine Vermeidung von Tumorzellaussaat mit potenzieller Implantation im ehemaligen Ureterbett zu richten. Diese Gefahr ist beim hier vorgestellten Vorgehen weitestgehend auszuschließen und erscheint zumindest äquivalent zum offen-chirurgischen Vorgehen. Ein lokales Tumorrezidiv wurde beim hier beschriebenen Verfahren und dessen Variante (invertierendes Stripping) bisher nicht beschrieben. Bei insgesamt 34 eigenen Patienten mit transurethraler Ureterektomie und vorhandenem Langzeit-Follow-up sahen wir keine Lokalrezidive.

Für eine technische Variante der transurethral assistierten Extraktion des intramuralen Ureters sind allerdings insgesamt in 4 Fallberichten Lokalrezidive im Ureterbett beschrieben worden. Bei dieser Variante wird zunächst das Ureterostium transurethral umschnitten bzw. von einigen Autoren mit der Schlinge reseziert, der Patient umgelagert und dann die Nephrektomie und Ureterextraktion nach kranial durchgeführt. Eine solche Vorgehensweise begünstigt prinzipiell eine Tumorzellaussaat.

• Literatur

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