Rhinoplastik

Techniken zur externen Darstellung der Nasenspitzenknorpel

Die Darstellung des Flügelknorpels als einen brückenförmigen Haut-Knorpel-Lappen oder über einen offenen (externen) Zugang ermöglicht die vollständige Exposition der anatomischen Strukturen. Diese Techniken werden angewandt, wenn die Knorpel der Nasenspitze asymmetrisch oder größere Korrekturen erforderlich sind. Somit wird das Bearbeiten der Nasenflügelknorpel zu deren Verschmälerung beziehungsweise Verkleinerung erheblich erleichtert und überhaupt erst ermöglicht, wobei allerdings mehr Gewebe traumatisiert wird.

Luxationsmethode

Die Darstellung des Flügelknorpels über einen interkartilaginären und einen Vestibulumrandschnitt ermöglicht die stereoskopische Kontrolle der Spitzenanatomie sowie bimanuelle chirurgische Manipulationen ([ Abb. 1 a-d ]). Wenn die Flügelknorpel in der Frontal- und in der überkippten Aufnahme Lichtreflexe zeigen oder unschön divergieren, das Spitzendreieck unbefriedigend ausgebildet ist oder wenn die Spitze zu wenig geformt oder zu monströs ist, sollte diese Darstellungstechnik der Flügelknorpel zur Anwendung kommen. Die Verschmälerung des breiten Nasendoms durch eine Naht sowie Resektionstechniken mit Unterbrechung des verbleibenden Flügelknorpelstreifens lassen sich so am besten realisieren.

Abb. 1 a-d

Externer (offener) Zugang

Der externe oder offene Zugang zur Nasenspitze, der in einigen wenigen Fällen der Nasenspitzendeformierung gewählt werden kann, ist in Wirklichkeit eine aggressivere Variante der zuvor beschriebenen Technik, die zusätzlich eine äußere Inzision über der Kolumella erforderlich macht. Der anatomische Einblick ist natürlich bei diesem Zugang extrem gut und gibt dem Chirurgen alle diagnostischen Informationen wie keine geschlossene Technik. Diese technischen Vorteile müssen gegen die potentiellen Nachteile einer verstärkten Narbenbildung, einer etwas verzögerten Wundheilung mit länger auftretendem Nasenspitzenödem sowie einer erhöhten Operationszeit abgewogen werden. Der offene Zugang verbietet sich ganz eindeutig dort, wo eine subtile bzw. konservative Nasenspitzenchirurgie durch die Vorgaben der Anatomie des Patienten indiziert ist.

Der offene Zugang wird durch bilaterale Vestibulumrandschnitte mit einem 15er Skalpell eingeleitet, wobei die Inzisionen entlang des kaudalen Randes der Crura medialia bis hin zum eventuell nötigen Kolumellaschnitt weitergeführt werden ([ Abb. 2 a und b ]). Die Flügelknorpel werden dann aus dem umgebenden Bindegewebe gelöst, bevor die streng zu indizierende Kolumellainzision durchgeführt wird. Dieses schrittweise Vorgehen erhöht die Sicherheit des Verfahrens, um so eine unnötige Traumatisierung des Gewebes oder Mißstimmung des Patienten über die zusätzliche Inzision zu vermeiden.

Abb. 2 a und b

Nasenspitzentechniken

Die Wahl der Operationstechnik zur Veränderung der Flügelknorpel und der Beziehung der Nasenspitze zu den umgebenden Nasenstrukturen sollte ausschließlich auf die vorgegebene Anatomie und das erwünschte Ergebnis abzielen, wie es sich in etwa aus der bekannten Langzeitdynamik der Wundheilung voraussagen läßt. Die erstaunliche Vielfalt der Spitzenanatomie erfordert eine ebensolche Variabilität in der Planung und Ausführung des rhinochirurgischen Vorgehens.

Drei wesentliche Techniken zur Nasenspitzenplastik lassen sich unterscheiden, obwohl weitere kleinere Modifikationen existieren:

• Volumenreduktion bei in voller Breite erhaltenem Knorpelstreifen,

• Volumenreduktion bei durch Inzisionen geschwächtem, aber in der Kontinuität erhaltenen kompletten Knorpelstreifen,

• Volumenreduktion bei unterbrochenem Knorpelstreifen.

Erhalt eines kompletten Flügelknorpelstreifens

Der Erhaltung des Hauptteils des verbliebenen, nicht unterbrochenen Flügelknorpelstreifens sollte immer der Vorzug gegeben werden, wenn die Anatomie der Flügelknorpel und ihres umgebenden Weichgewebemantels dies ermöglicht ([ Abb. 3 ]). Diese schonende Technik bewahrt den Vorteil des intakten Knorpelstreifens und des natürlichen Aussehens, erschwert die Kranialrotation – sofern sie nicht erforderlich ist –, eliminiert viele der potentiellen Risiken radikalerer Techniken und schafft so ein natürlicheres Ergebnis.

Abb. 3

Mit oder ohne Flügelknorpelluxation wird ein Teil des kranialen Randes des Crus laterale und des Domes unter Schonung der Vestibulumhaut reseziert. Zum Erhalt der vorhandenen Spitzenprojektion wird der am weitesten medial gelegene Teil des Crus laterale belassen. Der Knorpel bleibt normal geformt, während seine Größe insgesamt reduziert wird ([ Abb. 4 ]). Die Crura medialia bzw. Nasendome können mit 5–0-PDS vernäht werden, um so die Spitzenprojektion weiter zu verbessern und zu stabilisieren ([ Abb. 5 a und b ]).

Abb. 4

Abb. 5 a und b

Schwächung eines kompletten Flügelknorpelstreifens

Operative Techniken, die eine Schwächung eines kompletten Flügelknorpelstreifen zum Ziel haben, haben all die oben angeführten Vorteile, während der Operateur zusätzlich die Möglichkeit erhält, die Stellung des Nasendomes neu auszurichten, die Spitzenprojektion zu modifizieren und eine Verschmälerung zu erzielen, um so das postoperative Idealbild zu gestalten. Nach Erhalt eines breiten kompletten Knorpelstreifens wird das Crus laterale leicht ausgedünnt und zusätzlich durch parallele Einschnitte, die den Knorpel unterschiedlich tief inzidieren und nicht konfluieren, in seiner gesamten Länge geschwächt ([ Abb. 6 ]). Dieses Vorgehen ermöglicht eine verbesserte Spitzenverschmälerung im Rahmen der Wundheilung. Zusätzliche Nähte kann man zwischen die Crura medialia oder Domanteile legen, um das Ergebnis zu stabilisieren.

Abb. 6

Das Crus laterale kann – falls nötig – stärker geschwächt werden, wenn parallele Einschnitte über seine gesamte Breite vorgenommen werden, die aber nicht die gesamte Knorpeldicke durchtrennen ([ Abb. 7 ]).

Abb. 7

Erhalt eines kompletten Flügelknorpelstreifens und Transversalnaht durch die Nasendome

Wenn Nasenspitzen auseinanderweichende Crura intermedialia mit einer ausgeprägten Abweichung nach lateral aufweisen, die eine sehr breite, trapezartig geformte Nasenspitze hervorrufen, führen horizontale Matratzennähte durch die Domregion unter Umfassung der medialen und lateralen Crura (Transversalnaht durch die Dome) zu einer vorteilhaften Verschmälerung der Nasenspitze mit einem guten Langzeiteffekt. Bei entsprechend guter Anlage der Nähte erhöht sich dadurch die Spitzenprojektion um 2–3 mm ([ Abb. 8 ]).

Abb. 8

Dieses chirurgische Vorgehen hat der Autor über viele Jahre wegen seiner guten Vorhersagbarkeit und der ausgezeichneten Langzeitergebnisse bevorzugt. Es gestattet den Erhalt eines kompletten Knorpelstreifens (entweder intakt oder geschwächt) und dient dazu, die Kranialrotation der Nasenspitze während der Heilung zu verhindern.

Nach jeglicher Luxation und Modifikation der Flügelknorpel müssen diese unbedingt exakt in ihr führendes Bindegewebsbett zurückverlagert und die Schnitte mit 5–0-Chromcatgut vernäht werden.

Techniken mit Unterbrechung des Nasenflügelknorpels

Die Kontinuität des verbliebenen, kompletten Knorpelstreifens kann aufgrund tiefergreifender Formveränderungen und Asymmetrien, wie sie bei einigen ungewöhnlich veränderten Nasenspitzen beobachtet werden können, nicht immer erhalten werden. In solchen Fällen muß der Flügelknorpel vertikal durchtrennt werden, um einen maximalen Effekt zu erzielen, die Kranialrotation zu verstärken und die Spitzenprojektion zu verbessern.

Die Risiken eines asymmetrischen Heilungsvorgangs sind jedoch größer, wenn unterbrochene Knorpelstreifen entstehen. Ein unmittelbarer Verlust der Spitzenunterstützung ist die Folge. Diese Gefahr muß sofort erkannt und ihr bereits intraoperativ durch Gegenmaßnahmen begegnet werden, wie z. B. mit einem Knorpelspan in der Kolumella, Knorpeltransplantaten im Infralobulärbereich oder transkruralen Nähten ([ Abb. 10 ]).

Nach Darstellung über die Luxationsmethode werden die Flügelknorpel volumenreduziert ([ Abb. 1 ]). Die Unterbrechung des intakten Knorpelstreifens wird in Abhängigkeit von der Anatomie genau am spitzenbetonenden Punkt, medial oder lateral davon ausgeführt ([ Abb. 9 ]). Die Haut des Vestibulum nasi wird dabei absolut geschont. Zur Verbesserung der Spitzenprojektion kann man Knorpel der lateralen Crura nutzen, um so die medialen Crura zu verlängern. Stabilisierende Nähte bestimmen die endgültige Spitzenform ([ Abb. 10 ]). Diese Operationstechnik mit unterbrochenem Flügelknorpel sollte jedoch Patienten mit dicker Haut und Subkutis vorbehalten bleiben.

Abb. 9

Abb. 10

Aus: Kastenbauer E. R., Tardy jr., Eugene M. Ästhetische und Plastische Chirurgie an Nase, Gesicht und Ohrmuschel. 3., unveränd. Aufl. 2005.