Antwort auf den Kommentar von R. Stober zur Arbeit von D. Burg, M. Infanger, C. Meuli-Simmen, Th. Stallmach, G. Beer, S. Amgwerd, V. E. Meyer

Die Autoren danken Herrn Professor Stober für seinen Kommentar. Die erwähnten Arbeiten (Stober und Hesse 1983[5] und Stober 1985[4]) haben bereits vor fast 20 Jahren mit Hilfe von SEP-Ableitungen interessante Anwendungen intraoperativer Funktionsdiagnostik in der Nerven- und Plexuschirurgie gezeigt. Stober und Hesse (1983[5]) empfehlen, SEPs zur Unterscheidung sensibler und motorischer Faszikel zu verwenden.

Die zitierten Arbeiten lassen erkennen, dass die synchrone Aktivierung weniger afferenter Nervenfasern genügt, ein markantes Antwortpotenzial der primären somatosensorischen Hirnrinde zu generieren. Wenn man Konsequenzen aus einem positiven SEP zieht, muss man sich dieser Empfindlichkeit bewusst sein.

Was die spezielle Verwendung der SEPs zur Differenzierung zwischen sensiblen und motorischen Faszikeln betrifft, sind wir aus theoretischen Erwägungen zurückhaltend. Wir geben zu bedenken, dass das Spektrum der Afferenzen, die in der Lage sind, kortikale SEPs mit kurzen Latenzen hervorzurufen, neben den Mechanosensoren der Haut auch Muskelafferenzen enthält. Sie haben eine niedrige Reizschwelle und werden ebenso wie die Mechanosensoren der Haut über die Hinterstränge, den medialen Lemniscus und den ventrobasalen Thalamus zur primären sensorischen Hirnrinde geleitet. Die Reizung motorischer Faszikel bewirkt daher, wie experimentell auch am Menschen gezeigt ist, ebenso wie die Reizung kutaner Faszikel eine kortikale Aktivierung von SEPs von kurzer Latenz. Beispielhaft verweisen wir auf die Arbeiten von Gandevia und Mitarb. (1984[3]) sowie Drews und Mitarb. (1998[2]). Wir selbst haben bezüglich SEPs von motorischen und sensiblen Faszikeln keine spezifische Erfahrung. Wir haben lediglich in Einzelbeispielen gesehen, dass die SEP-Ausprägung verschiedener Faszikel eines Nervenquerschnitts sehr unterschiedlich sein kann. Es kann vermutet werden, dass die größere Zahl afferenter Nervenfasern im sensiblen Faszikel im Vergleich zum motorischen Faszikel eine höhere Amplitude des SEPs bewirkt. Jedoch auch diese Annahme muss unter intraoperativen Bedingungen bewiesen werden, da die Zahl der Afferenzen wegen Interaktionen nicht immer für die Amplitude ausschlaggebend ist. Es handelt sich um eine sehr komplexe Problematik, zu der unseres Erachtens noch grundlegende Untersuchungen erforderlich sind.

Die Komplexität der intraoperativen Funktionsdiagnostik sollte nicht davon abhalten, die etablierten Anwendungen, von denen interessante Beispiele in der Arbeit von Stober (1985[4]) dargestellt sind, problemorientiert einzusetzen. Offene Fragen, wie sie sich bei Überlegungen zur Faszikeldifferenzierung stellen, fordern zu weiteren Untersuchungen unter definierten Bedingungen am Menschen - möglichst intraoperativ - heraus. Nur wenn sich der theoretische Ansatz von R. Stober mit weiteren gezielten Untersuchungen bestätigen sollte, könnte diese Methode als „Goldstandard der Faszikeldifferenzierung“ empfohlen werden.

Literatur

• 1 Burg D, Infanger M, Meuli-Simmen C, Stallmach Th, Beer G, Amgwerd S, Meyer V E. Methode, Indikationen und kritische Wertung der intraoperativen Nervenfunktionsdiagnostik.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 2002;  34 3-16
• 2 Drews H, Gerilovsky L, Studer L M, Ruegg D G. Contribution of a Ia muscle afferent activation to the rise of H reflexes and somatosensory evoked potentials in man.  Somatosens Mot Res. 1998;  15 109-117
• 3 Gandevia S C, Burke D, McKeon B. The projection of muscle afferents from the hand to cerebral cortex in man.  Brain. 1984;  107 1-13
• 4 Stober R. Intraoperative Funktionsdiagnostik bei der Versorgung von Plexus brachialis-Verletzungen.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1985;  17 31-34
• 5 Stober R, Hesse G. Verwendung evozierter Potentiale zur intraoperativen Unterscheidung motorischer und sensibler Faszikel.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1983;  15 232-234