Für und Wider ICD-10 Kapitel V

Ein Jahrzehnt nach Erscheinen der englischen Originalfassung von ICD-10 [1] und mehr als ein Jahrzehnt nach Erscheinen der deutschen Übersetzung von Leitlinien zur Bezifferung von Kapitel V (F) [2] sind Fragen nach Sinn und Unsinn dieses Klassifikationssystems dringender als je zuvor. Wie hat es sich in der täglichen Praxis ausgewirkt? Wie soll es weitergehen? Irgendwann eine etwas verbesserte ICD-11? Oder das in Vorbereitung befindliche DSM V anwenden? Oder lieber ein deutsches Diagnosenschema mit Leitlinien zur Bezifferung?

Am Anfang kamen die deutschen Leitlinien zu Kapitel V ziemlich harmlos daher, eben eine Übersetzung aus dem Englischen, unverbindliche Leitlinien und ein Klassifikationssystem neben mehreren anderen und zusätzlich zu der historisch gewachsenen, in wissenschaftlicher Literatur begründeten deutschen psychiatrischen Krankheitslehre. Die Leitlinien wollten keine Konkurrenz zur Krankheitslehre sein, denn sie sind keine.

Dann aber hat das Bundesministerium für Gesundheit die seit dem 1. Januar 1996 bestehende, jedoch zunächst ausgesetzte gesetzliche Verpflichtung zur Verschlüsselung mit Hilfe von Ziffern nach ICD-10 (§ 295 SGB V) trotz massiver ärztlicher Proteste am 8.7.1999 in Kraft gesetzt. Im Bundesanzeiger erschien die „Bekanntmachung über die Inkraftsetzung eines Schlüssels zu Angaben von Diagnosen gemäß §§ 295 und 301 SGB V”. Seit dem 1. Januar 2000 muss im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung, sprich der gesetzlichen Krankenkassen, bei Abrechnungen und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen eine Verschlüsselung nach Ziffern der ICD-10 vorgenommen werden. Dies wird mit klaren Formulierungen festgelegt: „sind nach dem vierstelligen Schlüssel der ICD ... zu verschlüsseln”. Die Formulierung „Schlüssel zu Angaben von Diagnosen” macht deutlich, dass nur der Ziffern-Schlüssel obligatorisch ist. Nur dieser ist in der Tat für ein Abrechnungssystem nach Einzelleistungen und deren Kontrolle von Interesse, denn man kann sie in Rechensysteme eingeben. Wer die Ziffern nicht verwendet, bekommt kein Geld. Außerhalb des Vergütungssystems der gesetzlichen Krankenkassen gibt es keine entsprechende oder auch nur ähnliche Verpflichtung.

So weit, so gut. Warum sollte man nicht für diese eng begrenzten, wenn auch in der Praxis häufigen Zwecke ein Zahlensystem verwenden, zusätzlich zu dem, was man bisher gemacht hatte. Vielleicht könnte dadurch bei den Krankenkassen der Verwaltungsapparat abgebaut und das eingesparte Geld für die Mühen der Ärzte verausgabt werden.

Die praktischen Auswirkungen waren jedoch anders. Die „Anleitungen” haben gewirkt, als sei ein Gebot vom Gesundheitsminister ausgegangen, dass ein jeglicher, ob Psychiater, Neurologe, Neurochirurg, Psychotherapeut, Psychologe, Heilpraktiker oder Rechtsanwalt von nun an nur noch Worte und Bezeichnungen verwenden dürfe, welche in den übersetzten „Anleitungen” zu Kapitel V stehen und alles zu vergessen habe, was er vorher gekannt habe. Insbesondere habe ein jeglicher auf der Festplatte seines Gehirns alles zu löschen, was er je von deutscher Psychiatrie gewusst habe. Es hat sich der Eindruck verbreitet, als habe der Gesundheitsminister durch Gesetz eine Krankheitslehre durch eine andere ersetzt. Wer sich einer solchen Gehirnwäsche nicht unterzog, konnte fortan als rückständig, unwissenschaftlich oder latent alzheimerkrank gelten. Mehr noch, durch das Gebot des Gesundheitsministers ist der Eindruck entstanden, als seien die „Leitlinien” zu ICD-10-Kap. V geschaffen worden, damit von nun an alle Ärzte, Psychologen und alle medizinischen Hilfsberufe instand gesetzt werden sollten, bei Erkennen einer gewissen Ähnlichkeit mit Kriterien in ICD selbständig psychische Krankheitszustände zu diagnostizieren. Dies hat auch dazu geführt, dass die Meinung entstanden ist, es sei nicht mehr allein Sache des ärztlichen, vor allem aber fachärztlichen Berufes, ärztliche Diagnosen bei psychischen Krankheiten zu stellen.

Bei einer solchen Situation würde man erwarten, dass es eine breite wissenschaftliche Diskussion und Literatur über das Woher und Wohin gibt, über die Bedeutung der einzelnen diagnostischen Klassen der Leitlinien, über ihre historische Herkunft und wissenschaftliche Begründung usw. Was man aber in der wissenschaftlichen Literatur des vergangenen Jahrzehnts findet, sind lediglich Explikationen, Auslegungen einer kodifizierten Schrift, die als solche in keinem Punkte infrage gestellt oder hinterfragt wird. Allenfalls einen Katechismus darf man herstellen, was denn auch im Einleitungsabschnitt vieler wissenschaftlicher Publikationen geschieht. Es wird nochmals als Wahrheit definiert, was ohnehin jeder in den „Leitlinien” nachlesen kann. Solche Verhaltensweisen sind aber die typischen Merkmale einer Schule mit universellem Anspruch. Schulenwissen bedarf keiner Begründung, sondern die Schriften des Schulengründers - hier WHO - unterliegen nur noch der Explikation, der Auslegung.

An welche Quellen kann man sich wenden, wenn man überhaupt etwas über die Bedeutung der ICD-Klassen wissen will? Die „Leitlinien” selbst geben einem keinerlei Fingerzeig, wo man etwa zu suchen hätte. Steht irgendwo, welche philosophische Grundposition man zum Ausgangspunkt genommen hat und warum? Nein, steht nirgendwo. Alles, was man schließlich findet, sind ein paar Vorträge in englischer Sprache, aus welchen man mehr implizit als explizit entnehmen kann, was man sich während der Entstehung von ICD-10 gedacht hat. Mündlich wurde einem von Mitgliedern dieses Kreises damals stets erklärt, man brauche angesichts von mehr als 200 Staaten der Welt, die meisten unterentwickelt, ein sehr einfaches System. Das konnte man einsehen. Nach eigenem Gutdünken ernannte die WHO zur Schaffung von entsprechenden Leitlinien zu Kap. V insgesamt 37 Psychiater zu Experten. Darunter waren 17 Engländer und 9 Amerikaner, insgesamt gehörten Ÿ der Experten nach Sprache und Orientierung zur englischen oder amerikanischen Psychiatrie, der Rest zum Rest der Welt. Darunter waren 1 Franzose, 1 Deutscher West (J. Glatzel) und 1 Deutscher DDR (G.-E. Kühne). So wichtige Länder wie Italien, Spanien, Japan waren überhaupt nicht vertreten. Welchen Beitrag der einzelne „Experte” auf welche Weise geleistet hat und was davon in die Leitlinien eingegangen ist, kann man nirgendwo nachlesen. Es gibt nicht einmal eine bestimmte Person, welche für ICD-10 verantwortlich zeichnet und in deren Publikationen man den Sinn einzelner Klassen kennen lernen könnte.

Die schiefe Gewichtung der „Experten” stellte von vornherein sicher, dass im Kap. V eine Meinungsvielfalt ausgeschlossen werden konnte. So ist denn schließlich ein englisches System entstanden, das stark von amerikanischem Einfluss geprägt wurde. Die Originalfassung von DSM III-R war bereits 1987 erschienen [3], DSM IV befand sich in der Vorbereitung und erschien gleichzeitig mit dem letzten der 3 Bände der ICD-Gesamtausgabe [4]. Der Anspruch auf Internationalität („internationale Klassifikation”) ist somit nicht gerechtfertigt.

So viel lässt sich immerhin den Vorträgen aus der Zeit der Vorbereitungsphase entnehmen, dass nicht daran gedacht wurde, ICD-10 oder auch nur die Anleitungen zu Kap. V an die Stelle anderer, bisheriger oder neuerer Diagnosensysteme treten zu lassen. Ausdrücklich erklärte vielmehr Cooper 1988 im Hinblick auf Kap. V im Namen der WHO: „In contrast to this international responsibility of the World Health Organization, any country or professional association may produce its own classification for its own purposes, and at any time” [5]. Dem entspricht, dass in den USA ausschließlich das von der American Psychiatric Association herausgegebene DSM IV verbindlich ist. Die Amerikaner gaben sich mit ihrem starken Einfluss auf ICD-10 zufrieden, führten es aber bei sich selbst nicht ein, obwohl sie es nicht einmal zu übersetzen hätten. Offenbar haben nur die Deutschen ihr eigenes, historisch gewachsenes System verlassen und sind zum englisch-amerikanischen übergegangen. Um die Bedeutung dieses Umbruchs zu verstehen, muss man sich in Erinnerung rufen, dass bis zu DSM III (1980) hin die deutsche Psychiatrie in ihren Grundzügen oder in Teilen von nahezu allen Ländern der Welt übernommen worden war - ohne jede offizielle Internationalisierung und trotz der Sprachbarriere. Nur Reste davon sind heute noch in DSM und ICD enthalten. Bei dieser Situation und angesichts der Plötzlichkeit des Umbruchs konnten schwere, bis in die Gegenwart anhaltende Missverständnisse nicht ausbleiben.

Zur Erläuterung ein Beispiel: Eine der wesentlichen Neuerungen von DSM III [6] war die konsequente Vermeidung von Krankheitseinheiten und Bildung von übergeordneten Klassen mit der einheitlichen Bezeichnung Störung (disorder) gewesen. Die Absicht ist klar. Die Begriffe und Klassen sollten nicht mit bestimmten Ursachenvorstellungen, Syndromen, Krankheitsbildern oder Symptomen verbunden sein. Dasselbe und mit derselben Begründung war in Deutschland schon von Heinroth (1818), damals allerdings erfolglos, vorgeschlagen worden. Heinroth hatte gefordert, nur von psychischen Störungen oder Seelenstörungen zu sprechen. Weil ihm das so wichtig erschien, wählte er den Titel seines bekannten Lehrbuchs so, dass „Störungen” darin gleich zweimal vorkam [7].

Nachdem die Bezifferung nach Kap. V verbindlich geworden war, hat sich in Deutschland jedoch in Umkehrung der zitierten Absicht die Vorstellung durchgesetzt, „Störung” sei ein Synonym für „Krankheit”. Um glaubhaft machen zu können, dass Störungen eben keine Krankheiten sind, benötigt man gegenwärtig sogar einen Rückgriff auf die amerikanische Literatur. Als wiederverwendbares Beispiel sei hier ein grundsätzlicher Handbuchaufsatz von Hagop S. Akiskal [8] zitiert. Darin stellt Akiskal ein 3-Ebenen-Schema vor. Die oberste Ebene ist darin die Ebene der klinischen Erscheinungen. Einander durch äußere Verhaltensmerkmale ähnliche Manifestationen werden unter einem gemeinsamen Klassenbegriff erfasst. Einheitlich heißen diese Klassen „Störungen” (disorders). Die mittlere Ebene ist darin die Ebene der Syndrome. Aus der obersten Ebene ließen sich eine Reihe von typischen Syndromen oder Bildern durch ihre typischen Zeichen mehr oder weniger klar gegeneinander abgrenzen. Nur die unterste Ebene im Schema ist die Ebene der Krankheiten mit identifizierbaren Ursachen, (erlebnisbedingten) Neurosen, Persönlichkeitsvarianten, krankheitsähnlichen Erlebnisreaktionen usw. Nur die oberste Ebene wird mit DSM III-R/IV und in ICD-10 erfasst. Allerdings ist DSM III-R/IV darin sehr viel konsequenter als ICD-10. Im Text von ICD-10 findet man auch Worte wie Krankheit, Krankheitsbild, Syndrom oder Symptom, ohne dass jeweils der Grund ersichtlich ist.

In Deutschland wird dagegen vielfach die Übereinstimmung gewisser Verhaltensmerkmale, Beschwerden oder Klagen mit den Beschreibungen einer Störungsklasse in ICD-10 als Beweis dafür genommen, dass eine Krankheit bestehe. Dadurch erhalten selbst leichte Erlebnisreaktionen und Charaktervarianten den Anschein, als wären sie in den Rang von Krankheiten aufgerückt. Die Grenze zwischen Krankheit und Nichtkrankheit wird nicht mehr klar erkannt.

Nicht anders ist es mit Prognosen. Es gehört immer - das ist auch in der Gegenwart nicht anders - zu den Aufgaben von Ärzten, Prognosen zu stellen. Wenn ICD-10 aber keine Krankheiten enthält und prinzipiell nichts über Prognosen aussagt, nichts aussagen kann, wie dann Prognosen stellen? In der Praxis benutzen viele Psychiater wegen dieses Mangels die gedachte Identität von Störung und Krankheit. Sie arbeiten mit Kap. V, als sei es identisch mit dem traditionellen deutschen Krankheitssystem. Wenn zum Beispiel eine depressive Episode, gleich ob leicht, mittelgradig oder schwer, festgestellt wird, dann wird die Prognose der endogenen Depression gestellt. Ein solches Vorgehen führt jedoch zu einem undurchschaubaren Durcheinander.

Die Verteidiger von DSM und ICD argumentieren immer wieder, man solle die Vergleichbarkeit als einen Vorteil nicht unterschätzen, auch auf der internationalen Ebene. Dies bedeute nämlich, so meinen sie, dass mit derselben ICD-Ziffer immer tatsächlich dasselbe gemeint sei. Ist das aber tatsächlich so? Nach meiner Kenntnis liegt in unserer so wissenschaftsgläubigen Zeit noch keine empirische Untersuchung über die tatsächliche Vergleichbarkeit vor. Damit kann keine Untersuchung gemeint sein, für welche zuvor eine Schulung (nomen est omen) durchgeführt werden muss, wie das etwa bei Pharmastudien gemacht wird. Nach allen wissenschaftlichen Kenntnissen über kulturelle und biografische Prägungen, über die Transmission von Traditionen und die Macht von Mythen, wäre es unwahrscheinlich, wenn die Erfassung von Primärdaten und deren Interpretation überall in der Welt gleich wäre. Teilnehmer an einem solchen Test müssten daher unter den in Betracht zu ziehenden Berufsgruppen nach demoskopischen Gesichtspunkten ausgewählt werden. Wie oft hat man schon erlebt, dass Überzeugungen, die von fast allen geteilt wurden, durch demoskopische Untersuchungen widerlegt wurden. So lange es eine solche Untersuchung aber nicht gibt, ist eine Gleichheit nichts weiter als eine Behauptung, bestenfalls eine Hypothese, die es zu überprüfen gilt.

Was tun? Eine Rückkehr zum alten System ist nicht möglich. Das Rad der Geschichte lässt sich nicht zurückdrehen. Andererseits kann man seiner Geschichte auch nicht entfliehen. Die Deutschen sollten gelernt haben, dass man Geschichte nicht dadurch entgehen kann, dass man behauptet, es gäbe keine. Auch in der Psychiatrie nicht. Geschichte wirkt immer bis in die Gegenwart hinein. Die Deutschen werden also immer ihre Krankheitsvorstellungen, wie sie in Jahrhunderten gewachsen sind, in ICD hineintragen oder hineinsehen. Allein schon, um des gegenwärtigen Durcheinanders Herr zu werden, brauchen wir daher schließlich doch ein deutsches System. Das mindeste, was man schaffen müsste, wäre eine Konkordanz. 1988 hatte Norman Sartorius, der Leiter des ganzen WHO-Projektes ICD-10, für die damals noch zu schaffenden „Leitlinien” die Forderung aufgestellt, sie müssten sich dafür eignen, ein Bezugssystem zu sein. Sartorius sagte: „It (ICD-10) must be sufficiently well liked as a tool of information exchange to generate translations of national or special-purpose classifications into the reference classification.” Obwohl der Kontext das Gemeinte hinreichend klar macht, war der Gebrauch des Wortes „translations” vielleicht nicht ganz glücklich. Im Deutschen versteht man darunter allzu leicht nur die wortgetreue Übersetzung von einer Sprache in die andere. Das englische „translation” ist viel weiter und umfasst auch das, was eine Konkordanz leisten kann.

Dem müsste allerdings zunächst wohl eine Diskussion über die Unterschiede in den Vorstellungen und philosophischen Prägungen vorausgehen, welche hinter den anscheinend so unvereinbaren Systemen stehen. Wenn diese Zeilen zu einer solchen Diskussion anregen könnten, wäre ihr Zweck erfüllt.

Literatur

• 1 ICD-10 .International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth Revision. Vols. 1 - 3. Geneva: World Health Organization 1992 - 1994
• 2 Dilling H, Mombour H, Schmidt M H. Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitlinien. Bern-Göttingen-Toronto: Huber 1991
• 3 American Psychiatric Association .Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd. ed. revised (DSM III-R). Washington D.C.: APA 1987
• 4 American Psychiatric Association .Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM IV-TM). Washington D.C.: APA 1994
• 5 Cooper J E. The structure und presentation of contemporary psychiatric classifications with special reference to ICD-9 und 10.  In: Sartorius N, Jablensky A, Cooper JE, Burke JD (Hrsg.). Psychiatric classification in an international perspective - with special reference to Chapter V (F) of the 10th revision of the International Classification of Diseases «Mental, Behavioural and developmental disorders”.  Brit J Psychiatry. 1988;  152 (Suppl. 1) 21-28
• 6 American Psychiatric Association .Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd. ed. (DSM III). Washington D.C.: APA 1980
• 7 Heinroth J C. Lehrbuch der Störungen des Seelenlebens oder der Seelenstörungen und ihrer Behandlung. Leipzig: Fr Chr Wilh Vogel 1818
• 8 Akiskal H S. The Classification of Mental Disorders. In: Kaplan HI, Sadock BJ (Hrsg.): Comprehensive Textbook of Psychiatry. 5th edition. Baltimore: Williams & Wilkins 1989: 583-598