Vorhofflimmern und Vorhofflattern - konservative vs. interventionelle Therapie

Kernaussagen

Vorhofflimmern als häufigste Herzrhythmusstörung im Erwachsenenalter findet sich bei ca. 0,4 % der Gesamtbevölkerung mit einem Anstieg von 1 % pro Altersdekade. Die Schlaganfallgefährdung stellt die gravierendste Folgeerkrankung des Vorhofflimmerns dar.

Vorhofflimmern als hochfrequente irreguläre Aktivierung beider Vorhöfe entsteht aus dem Zusammenwirken von Triggerarrhythmien (meist Extrasystolen aus den Pulmonalvenen) und einem vulnerablen Substrat (Vorhofmyokard). Typisches Vorhofflattern als Makro-Reentry-Tachykardie dagegen hält sich an einen strikten Erregungsablauf im rechten Vorhof, der duch anatomische und funktionelle Barrieren vorgegeben ist. Übergänge zwischen beiden Arrhythmien sind zu beobachten, eine Sonderform ist das medikamenteninduzierte Vorhofflattern.

Im Falle der Strategiewahl „Frequenzkontrolle” (meist bei permanentem, gelegentlich auch bei paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern) ist die Normalisierung der Kammerfrequenz das vorrangige Behandlungsziel. Neben der antibradykarden Schrittmachertherapie bei bradyarrhythmischem Vorhofflimmern stehen bei der Tachyarrhythmie Calciumantagonisten, Betablocker und Digitalisglykoside sowie in therapierefraktären Fällen auch die AV-Knoten-Ablation zur Frequenzsenkung zur Verfügung.

Zur medikamentösen Rhythmuskontrolle bei paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern nach Kardioversion werden Betablocker, Klasse-I- und Klasse-III-Antiarrhythmika nach Maßgabe der kardialen Grunderkrankung und dem Ausmaß einer linksventrikulären Pumpfunktionseinschränkung gegeben.

Kommt es unter Antiarrhythmika-Einnahme zu einer Konversion von Vorhofflimmern in typisches Vorhofflattern, eröffnet sich mit der Katheterablation dieses medikamenteninduzierten Vorhofflatterns und anschließender Fortführung der antiarrhythmischen Medikation eine neue Therapiealternative („pharmakologische und ablative Hybridtherapie”). Auch wenn der Großteil der Patienten im Langzeitverlauf nicht völlig frei von Vorhofflimmerepisoden bleibt, ist doch eine deutliche Episodenreduktion und klinisch-symptomatische Verbesserung zu erreichen.

Bei der ablativen linksatrialen Therapie des Vorhofflimmerns unterscheidet man zwischen einer Pulmonalvenenablation und einer Substratmodifikation beispielsweise durch Ablation des perivenösen atrialen Gewebes. Aufgrund der noch begrenzten Erfolgsquote von ca. 50 - 60 % und möglicher Komplikationen wie der Pulmonalvenenstenose sollte die Indikation streng gestellt werden, d. h. in aller Regel kommen hochsymptomatische, medikamentenrefraktäre Patienten für diese Verfahren zum jetzigen Zeitpunkt infrage.

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