Entwicklung eines neuen Fragebogens zur Qualitätssicherung der Mammareduktionsplastik - der MRP-Bogen

Einleitung

Die Termini Makromastie, Mammahypertrophie oder Mammahyperplasie werden synonym benutzt und bezeichnen eine übermäßige Größe der weiblichen Brust. Für diese Übermäßigkeit gibt es keine allgemeingültigen Angaben, vielmehr hängt die Größe einer „normalen“ Brust von der Konstitution der betreffenden Frau ab. In Mitteleuropa werden meist Brustgewichte zwischen 250 g und 500 g pro Seite als normgewichtig angesehen. Die übergroße Brust stellt für sich selbst keine eigenständige Krankheit dar, führt jedoch zu einem chronischen Überlastungssyndrom. Mit zunehmender Größe und Schwere der Brust versagt die bindegewebige Fixierung am Thorax durch Überdehnung oder Abriss, sodass das Brustgewicht ausschließlich vom umgebenden Hautmantel getragen wird. Dies führt zu einem kontinuierlichen Hautzug, der sich nach kranial auf die Schulter- und Nackenregion fortsetzt und damit auf Muskeln und Bänder, die für diese Tragefunktion nicht ausgelegt sind.

In der Folge kann es zu schmerzhaften Myogelosen, Haltungsschäden, Nacken-Kopfschmerzen und Sensibilitätsstörungen in den Armen bis hin zum „thoracic-outlet-syndrom“ kommen. Die körperlichen Symptome sind verbunden mit psychischen Einschränkungen. Die Patientinnen fühlen sich im Umgang mit anderen Menschen häufig auf die übergroße Brust reduziert, was zu Schamgefühlen, Vermeidungs- und Rückzugsverhalten führen kann [[1], [2], [3]]. Fast alle Betroffenen werden einer Behandlung zugeführt, wobei rein symptomatische, konservative Verfahren im Vordergrund stehen; beispielsweise Analgetika, Massagen, Rückenschule oder Fangopackungen. Diese Maßnahmen erscheinen kaum geeignet, die Beschwerden der Betroffenen zu lindern. Studien, die die Wirksamkeit dieser therapeutischen Maßnahmen belegen, gibt es nicht.

Die einzige bekannte kausale Therapie ist die Verkleinerung der Brust auf ein Maß, das der Körper der Patientin zu tragen in der Lage ist. Die Operationsindikation wird meist spät gestellt, häufig viele Jahre nach dem Auftreten der ersten Symptome. Hauptgrund dafür ist u. a. die restriktive Haltung der Krankenkassen, die Kosten für die Operation zu übernehmen. In Verkennung der Pathophysiologie und der Folgeschäden wird die Makromastie als lediglich kosmetisches Problem dargestellt und nicht als krankheitswertig [[4], [5], [6], [21]].

Dieser Fehleinschätzung muss mit Studiendaten begegnet werden. Dazu sind Studien notwendig, die den Umfang der Symptomatik, die Auswirkungen auf körperliche und seelische Gesundheit, die Art und Häufigkeit der diversen Behandlungen und die damit verbundenen Kosten aufzeigen. Diese Studien müssen vor allem deutlich machen, ob sich dieser Symptomkomplex durch die Operation verbessert [[7]].

Hierzu ist ein Erhebungsinstrument notwendig, das dieses Problemfeld und die Auswirkungen einer Therapie hinreichend genau erfasst. Dieses Instrument ist in der Literatur bisher nicht vorhanden. Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Generierung und Evaluierung eines Messinstruments zur Erfassung der klinischen Symptomatik und Bewertung des postoperativen Resultats.

Die Untersuchung gliederte sich in zwei Teile:

In einer Voruntersuchung wurden im Rahmen einer Patientinnenbefragung die Anwendbarkeit etablierter Bögen zur Lebensqualität überprüft sowie Material zur Erstellung eines Symptombogens gesammelt. Auf dieser Basis wurde ein neuer Fragebogen in Zusammenarbeit mit Ärzten, Krankenschwestern und Methodikern erstellt. In der Hauptstudie wurde der neu entwickelte Bogen an einer konsekutiven Stichprobe von Patientinnen überprüft mit der Fragestellung, ob der Bogen für betroffene Patientinnen akzeptabel ist und ob er die prä- und postoperative Situation der Patientinnen im Sinne der inhaltlichen Validität hinreichend abbildet.

Literatur

• 1 Netscher D T, Meade R A, Goodman C M, Brehm B J, Friedman J D, Thornby J. Physical and psychosocial symptoms among 88 volunteer subjects compared with patients seeking plastic surgery procedures to the breast.  Plast Reconstr Surg. 1999;  105 2366-2373
• 2 Blomqvist L, Eriksson A, Brandberg Y. Reduction mammaplasty provides long-term improvement in health status quality of life.  Plast Reconstr Surg. 2000;  106 991-997
• 3 Gonzales F, Walton R L, Shafer B, Matory W E, Borah G L. Reduction mammaplasty improves symptoms of macromastia.  Plast Reconstr Surg. 1993;  91 1270-1276
• 4 Glatt B S, Sarwer D B, O'Hara D E, Hamori C, Bucky L P, LaRossa D. A retrospective study of changes in physical symptoms and body image after reduction mammaplasty.  Plast Reconstr Surg. 1999;  103 76-84
• 5 Deb R, Menke H. Mammareduktionsplastik - Aktuelle Behandlungsaspekte.  Hessisches Ärzteblatt. 2004;  11
• 6 Raispis T, Zehring R D, Downey D L. Longterm functional results after reduction mammaplasty.  Ann Plast Surg. 1995;  34 113
• 7 Miller A, Zacher J B, Berggren R B, Falcone R E, Monk J. Breast reduction for symptomatic macromastia: Can objective predictors for operative success be identified?.  Plast Reconstr Surg. 1995;  95 77-83
• 8 Schnur P L, Hoehn J G, Ilstrup D M, Cahoy M J, Chu C P. Reduction mammaplasty: cosmetic or reconstructive procedure?.  Ann Plast Surg. 1991;  27 232
• 9 Stewart A L, Hays R D, Ware Jr J E. The MOS short-form general health survey reliability and validity in a patient population.  Medical Care. 1988;  26 724-735
• 10 Bullinger M, Kirchberger I. SF‐36 Fragebogen zum Gesundheitszustand. Göttingen; Hogrefe 1998
• 11 Kopp I, Lorenz W, Rothmund M, Koller M. Relation between severe illness and non-completion of quality-of-life questionnaires by patients with rectal cancer.  J Royal Society Med. 2003;  96 442-448
• 12 Blomquist L, Brandberg Y. Three-year follow-up on clinical symptoms and health-related quality of life after reduction mammaplasty.  Plast Reconstr Surg. 2003;  114 51-54
• 13 Sudman S, Bradburn N M. Asking Questions. A Practical Guide to Questionnaire Design. San Francisco; Jossey-Bass 1982
• 14 Koller M, Kienapfel H, Hinder D, Sabau E, Wingert G, Pfeiffer M, Griss P, Lorenz W. Eine Skala zur Messung von Beschwerden bei degenerativen Veränderungen der HWS.  Der Chirurg. 1999;  70 1364-1373
• 15 Lienert G A, Raatz U. Testaufbau und Testanalysen 5. Auflage. Weinheim; Beltz 1994
• 16 Feinstein A R. Clinical Epidemiology. The Architecture of Clinical Research. Philadelphia; Saunders 1985
• 17 Porzsolt F, Williams A R, Kaplan R M. Klinische Ökonomik. Landsberg; Ecomed 2003
• 18 Westhoff G. Handbuch psychosozialer Messinstrumente. Göttingen; Hogrefe 1994
• 19 Stewart A L, Hays R D, Ware Jr J E. Methods of validating MOS health measures. Stewart AL, Ware Jr JE Measuring Functioning and Well-being. The Medical Outcomes Study Approach. Durham; Duke University press 1992
• 20 Lauterbach K W, Schrappe M. Gesundheitsökonomie, Qualitätsmanagement und Evidence-based-medicine. Eine systematische Einführung. Stuttgart; Schattauer 2001
• 21 Dieterich H, Dumont dos Santos D. Plastische Mammachirurgie: Mehr als Schönheitswahn. Chancen und Risiken.  Geburtsh Frauenheilk. 2004;  64 740-741
• 23 Bjelic-Radisic V, Dorfler M, Tamussino K, Daghofer F, Kern P, Frudinger A, Greimel E. Der King's Fragebogen zur Erfassung der Lebensqualität von Patientinnen mit Harninkontinenz (deutsche Version).  Geburtsh Frauenheilk. 2005;  65 1042-1050
• 24 Reisenauer C, Kirschniak A, Leonard J P, Rockwood T, Königsrainer A, Stenzl A, Wallwiener D, Sievert K D. Allgemeine Gynäkologie. Stuhlinkontinenz - Fragebogen zur Lebensqualität (SILQ).  Geburtsh Frauenheilk. 2005;  65 996-999

APPENDIX

Vollständiger Abdruck des MRP-Bogens

Dieser Fragebogen verwendet Ihre Angaben anonym. Bitte machen Sie die Angaben möglichst vollständig und geben Sie ehrliche Antworten.

Vor der Operation

Frage 1

Wie alt waren Sie, als die Brust verkleinert wurde?

Ich war __________ Jahre alt.

Frage 2

Wie groß und wie schwer waren Sie vor der Operation?

Ich habe damals __________ kg gewogen bei einer Größe von __________ cm.

Frage 3

Hatten Sie vor der Operation abgenommen? Wenn ja, wie viel?

□ Nein, ich habe nicht abgenommen

□ Ja, ich habe __________ kg abgenommen

Frage 4

Falls Sie Gewicht reduziert haben, ist dadurch die Brust kleiner geworden, oder sind die Beschwerden weniger geworden?

□ Bei Gewichtsreduktion ist die Brust gleich geblieben

□ Bei Gewichtsreduktion ist die Brust etwas kleiner geworden

□ Bei Gewichtsreduktion ist die Brust sehr viel kleiner geworden

□ Die Beschwerden sind bei Gewichtsreduktion nicht weniger geworden

□ Die Beschwerden sind bei Gewichtsreduktion etwas weniger geworden

□ Die Beschwerden haben bei Gewichtsreduktion stark abgenommen

Frage 5 a

Haben Sie sich vor der Operation mit Ihrem Umfeld beraten?

□ Ja

□ Nein

Frage 5 b

Wenn ja, mit wem?

Ich habe mich vor der Operation beraten mit:

□ meinem Mann/meinem Partner

□ meinen Kindern

□ meinen Eltern

□ meiner Freundin

□ Sonstigen ____________________

Frage 6

Wie stand Ihre Umgebung zu der Operation?

Die Ratschläge, die ich bekommen habe, waren:

□ mehr für die Operation

□ mehr gegen die Operation

Frage 7 a

Ab welchem Alter hat Sie die Größe Ihrer Brust gestört?

Seit ich ungefähr __________ Jahre alt war.

Frage 7 b

Im Vordergrund standen zunächst

□ körperliche Einschränkungen

□ kosmetische Gründe

□ seelische Belastung/psychische Gründe

□ alle Gründe gleich stark

Frage 8

Was hat Sie an der großen Brust gestört?

Bewerten Sie bitte mit dem Schulnotensystem:

1 = sehr stark bis 6 = überhaupt nicht

a) Nacken- und Schulterschmerzen ○

b) Kopfschmerzen/Migräne ○

c) Schmerzen/Taubheit in den Fingern ○

d) Rückenschmerzen/Muskelverspannungen ○

e) Ich war bei sportlichen Aktivitäten eingeschränkt, da es körperlich unangenehm/schmerzhaft war ○

f) Ich hatte bereits Schmerzen beim Laufen ○

g) Ich habe mich im Schwimmbad geschämt ○

h) Ich habe mich bei sportlichen Aktivitäten (z. B. im Fitness-Studio) geschämt ○

i) Ich habe mich allgemein wegen meiner Brüste geschämt ○

j) Ich habe unter anzüglichen Blicken und Bemerkungen gelitten ○

k) Mein Selbstbewusstsein und mein Selbstwertgefühl haben unter der Situation gelitten ○

l) Ich hatte Probleme beim Kleiderkauf ○

m) Ich habe unter der Form meiner Brüste gelitten (z. B. die Brust hing zu weit hinunter) ○

n) Was mir sonst noch Beschwerden bereitet hat:

Frage 9

Welche der oben genannten Punkte von „a - n“ waren für Sie am belastendsten?

1. Punkt: _____

2. Punkt: _____

3. Punkt: _____

Frage 10 a

Haben Sie wegen der oben genannten Beschwerden Medikamente eingenommen?

□ Nein

□ Ja

Frage 10 b

Wenn ja, welche?

Frage 10 c

Wenn ja, wie oft?

Frage 11 a

Haben Sie wegen der oben genannten Beschwerden Behandlungen (z. B. Massagen, Kurmaßnahmen, Krankengymnastik o. ä.) bekommen?

□ Nein

□ Ja

Frage 11 b

Wenn ja, welche Form der Behandlung?

Frage 11 c

Wenn ja, wie oft?

Frage 12 a

Haben Sie wegen der oben genannten Beschwerden psychologische Betreuung gesucht?

□ Nein

□ Ja

Frage 12 b

Wenn ja, in welcher Form (z. B. Gesprächstherapie, Selbsthilfegruppen, o. ä.?)

Frage 12 c

Wenn ja, wie häufig?

Frage 13

Was hat Sie am ehesten dazu bewogen, über eine Operation nachzudenken?

Bewerten Sie bitte nach dem Schulnotensystem

1= sehr stark bis 6 = überhaupt nicht

körperliche Beschwerden ○

psychische Belastung ○

kosmetische Gründe ○

Bei der Operation

Frage 14

Wie waren Sie für die Operation aufgeklärt?

□ Ich war gut aufgeklärt und wusste, was auf mich zukommt.

□ Ich war nicht wirklich gut aufgeklärt.

□ Ich hatte völlig andere Vorstellungen von der Operation und allem, was damit zusammenhängt.

Frage 15

Wie waren die Schmerzen nach der Operation?

□ Die Schmerzen waren gut erträglich.

□ Ich hatte schon erhebliche Schmerzen.

□ Ich hatte sehr starke Schmerzen.

Frage 16

Auf einer Skala von 1 (ganz leichte Schmerzen) bis 6 (sehr starke Schmerzen) lagen meine Schmerzen nach der Operation bei __________

Frage 17

Hatten Sie Wundheilungsstörungen?

□ Nein

□ Ja, kleinere, die aber nicht weiter schlimm waren

□ Ja, starke Wundheilungsstörungen

Frage 18 a

Wie haben Sie sich körperlich von der Operation erholt?

□ Ich habe mich sehr rasch erholt.

□ Ich habe mich doch einige Zeit körperlich unwohl gefühlt.

□ Ich hatte lange unter den Folgen der Operation zu leiden.

Frage 18 b

Wie haben Sie sich seelisch von der Operation erholt?

□ Ich habe mich sofort wieder sehr wohl in meiner Haut gefühlt und die Brust sofort als zu mir zugehörig empfunden.

□ Ich habe die Brust anfangs als fremd empfunden, was sich aber nach einiger Zeit wieder gelegt hat.

□ Ich habe bis heute ein Fremdgefühl und habe die neue Situation bisher nicht akzeptieren können.

Frage 19

Wie lange hat es nach der Operation gedauert, bis Sie sich wieder ganz erholt haben?

Es hat __________ Monate gedauert.

Nach der Operation

Frage 20

Sind Sie mit dem kosmetischen Ergebnis der Operation zufrieden?

□ Ja, sehr zufrieden.

□ Ich bin mäßig zufrieden.

□ Nein, ich bin gar nicht zufrieden.

Frage 21 a

Sind Sie mit dem funktionellen Ergebnis (Schmerzbesserung usw.) zufrieden?

1. Nacken- und Schulterschmerzen haben sich gebessert:

Ja □ Nein □ um %

2. Kopfschmerzen/Migräne hat sich gebessert:

Ja □ Nein □ um %

3. Schmerzen/Taubheit in den Fingern:

Ja □ Nein □ um %

4. Rückenschmerzen/Muskelverspannungen sind besser

Ja □ Nein □ um %

5. Schmerzen beim Laufen haben sich gebessert

Ja □ Nein □ um %

Frage 21 b

Treiben Sie mehr Sport?

Ja □ Nein □

Frage 21 c

Gehen Sie öfter/lieber ins Schwimmbad als zuvor?

Ja □ Nein □

Frage 21 d

Hat sich in Ihrem Sexualleben etwas verändert nach der Operation?

Ja □ Nein □

Wenn ja:

Es ist positiv beeinflusst: □

Es ist negativ beeinflusst: □

Sonstiges:

Frage 21 e

Es hat sich von meinem Partner ausgehend etwas verändert:

Ja □ Nein □

Frage 21 f

Mein Partner ist mit dem Ergebnis der Operation zufrieden

Ja □ Nein □

Frage 22

Ist die Empfindlichkeit/sexuelle Erregbarkeit der Brustwarze so wie vor der Operation?

□ Ja, kein Unterschied.

□ Die Empfindlichkeit ist etwas schlechter.

□ Die Empfindlichkeit ist viel schlechter.

□ Die Empfindlichkeit ist eher besser.

□ Die Empfindlichkeit ist seitenungleich.

Frage 23

Wie viel Gewicht ist bei Ihnen entfernt worden?

Rechts Gramm

Links Gramm

Zusammen Gramm

Frage 24

Ist die Brustgröße nach der Operation so wie Sie es sich gewünscht haben?

□ Ja

□ Nein, die Brust ist zu klein.

□ Nein, die Brust ist immer noch zu groß.

Frage 25

Ist die Brustform so, wie Sie es sich vorgestellt haben?

Ja □ Nein □

Frage 26

Meine sonstige Umgebung (wie z. B. Kinder, Freundinnen, Arbeitskollegen/innen, etc.) reagierte auf die Brustverkleinerung

□ eher positiv

□ eher negativ

Frage 27

Sind Ihre Arztbesuche aufgrund der körperlichen Beschwerden weniger geworden?

□ Ja, ich muss seltener wegen dieser Beschwerden zum Arzt.

□ Es ist etwas besser geworden.

□ Es hat kaum Veränderungen gegeben.

Frage 28

Nehmen Sie weniger Medikamente (z. B. Schmerzmittel) ein?

□ Ich nehme mittlerweile praktisch keine Medikamente aufgrund der körperlichen Beschwerden mehr ein.

□ Ich nehme deutlich weniger Medikamente ein.

□ Es gibt keinen Unterschied zu vorher.

Frage 29

Wie sehen Sie im Nachhinein Ihre Operation?

□ Die Brustverkleinerung hat mein Leben positiv verändert.

□ Alles in allem war die Operation gut und richtig.

□ Die Operation hat wenig verändert.

□ Ich bin sehr unzufrieden und unglücklich über das Ergebnis; ich würde die Operation nicht noch mal machen lassen.