Hämodilutionstherapie beim ischämischen Hirninfarkt: sinnvoll

Zusammenfassung

Je mehr der Hämatokrit (Hk) den Wert von 40% überschreitet, um so höher ist das Risiko für einen ischämischen Insult, um so größer wird das Insultareal und um so schlechter ist die klinische Prognose des Patienten. Die zirkadiane Abnahme der intravasalen Flüssigkeitsmenge mit Anstieg des Hkt und der Plasmaviskosität (PV) sowie der Abfall des Blutdruckes und des Herzmenitenvolumens (HMV) sind wichtige Ursachen des häufig frühmorgendlich auftretenden Hirninfarktes. Die Hämodilution greift direkt in diese Pathomechanismen ein. Ihre Ziele sind die Verbesserung der Pneumadurchblutung, die Förderung der Gefäßrekanalisierung und Verringerung der Reperfusionsschäden. Dazu soll ein optimaler Hk um 40% nicht über- oder unterschritten werden. Ferner soll eine erhöhte Plasmaviskosität gesenkt werden, da die Mikrozirkulation dadurch signifikant verbessert wird. Wegen der langstreckigen Kollateralen, die den Perfusionsdruck vermindern, und der gestörten Autoregulation in der Penumbra muß die Hämodilution auch das HZV erhöhen. Dieser hämodynamische Effekt wird vor allem durch eine an die kardiale Belastbarkeit angepaßte hypervolämische Hämodilution erzielt. Die isovolämische Hämodilution mit ausgiebigem Aderlaß und geringer Volumensubstitution der Skandinavischen und Italienischen Hämodilutionsstudie hatte diese Wirkung nicht, worauf die mangelnde klinische Wirksamkeit zurückgeführt werden kann. Verschiedene Pilotuntersuchungen und die US-Hemodilution-in-Stroke-Study-Group haben gezeigt, dass die hypervolämische Hämodilution erfolgreich sein kann, wenn sie mindestens in den ersten 12 Stunden begonnen wird, das HMV um > 10% steigert und den Hk um > 15% senkt.

Summary

The more haematokrit (Hct) exceeds the value of 40%, the higher the stroke risk, the larger the stroke size and the worse the clinical outcome. The circadian decrease of the intravascular volume with increased Hct and plasma viscosity (PV), as well as the drop in blood pressure and the reduced cardiac output (CO) are the main reasons for the stroke frequently occurring in the early morning hours. The aim of haemodilution is to increase perfusion to the ischaemic brain, to promote clot dissolution and to reduce reperfusion damage. The Hct value, which is optimal at about 40%. Must be maintained, i.e. it should not be below or above that level. Furthermore. PV should be reduced, since this significantly improves the microcirculation. Haemodilution must also increase the cardiac output, because the flow autoregulation is disturbed in the ischaemic penumbra and collateralisation decreases the velocity gradients. This haemodynamic effect is especially achieved by hypervolaemic haemodilution that should be adapted to the cardiovascular reserve. Isovolaemic haemodilution with phlebotomy and low fluid replacement as employed in the Scandinavian and Italian studies failed to achieve this, and this may explain why no satisfactory effect was obtain. Several pilot investigations and the results of the U.S. haemodilution-in-stroke study group have shown that haemodilution can be useful if it is performed within 12 hours of the onset of the stroke, if it increases CO by more than 10%, and if it decreases Hct by more than 15%.