Schwere Vitamin-D-Mangel-Osteomalazie durch Koinzidenz mehrerer Risikofaktoren

Zusammenfassung

Anamnese: Eine 82-jährige Frau wurde mit bilateraler Clavicula-Fraktur nach Bettsturz in die Klinik eingewiesen. Sie berichtet über diffuse Schmerzen im gesamten Skelettsystem. Aus der Vorgeschichte sind eine B-II-Magenoperation vor 40 Jahren mit nachfolgender Milchintoleranz sowie eine Abneigung gegen direktes Sonnenlicht erwähnenswert.

Untersuchungen: Eine Skelettszintigraphie ergab multiple pathologische Mehranreicherungen in unterschiedlichen Skelettregionen. Radiologisch fanden sich querverlaufende Verdichtungszonen mit zentralem Aufhellungsband in beiden Ulnae. Laborchemisch zeigte sich die Konstellation eines gesteigerten Knochenumsatzes bei sekundärem Hyperparathyreoidismus sowie eine Hypokalzämie (1,49 mmol/l) und Hypophosphatämie (0,62 mmol/l). Der 25-Dihydroxyvitamin-D-Spiegel war nicht mehr messbar erniedrigt. Die Histologie der Beckenkammstanze belegte eine Osteomalazie.

Therapie und Verlauf: Nach 7-wöchiger Gabe von 10 000 I.E. Vitamin D und 1000 mg Kalzium täglich normalisierten sich die Serumwerte für Kalzium, alkalische Phosphatase und Vitamin D. Die starken Schmerzen waren bereits nach 2 Wochen nicht mehr behandlungsbedürftig.

Folgerung: Die multiplen Anreicherungen in der Skelettszintigraphie in Kombination mit den diffusen Knochenschmerzen und der erhöhten alkalischen Phosphatase wurden zunächst als ausgedehnte Skelettmetastasierung interpretiert. Die auf den ersten Blick wenig spektakuläre Anamnese beinhaltet jedoch gleich drei langjährige Risikofaktoren für die Entwicklung eines Vitamin-D- und Kalziummangels und damit einer Osteomalazie: Magenteilresektion. Milchintoleranz und ungenügende Sonnenlichtexposition. Die frühzeitige Beachtung des ossären Risikoprofils erlaubt eine rasche diagnostische Weichenstellung und die sofortige Therapie der behandelbaren Grundkrankheit.

Abstract

History: An 82-year-old woman was admitted with bilateral clavicular fractures after falling out of bed. She complained of pain in all her bones. She reported having undergone a partial gastrectomy (Billroth II) 40 years ago with subsequent milk intolerance and a dislike of direct sun light.

Investigations: Scintigraphy revealed multiple areas of abnormal uptake. Conventional radiography showed in both ulnae transverse zones of increased density with a central translucent band. Laboratory tests demonstrated the constellation of increased bone turnover in secondary hyperparathyroidism with hypocalcaemia (1.49 mmol/l) and hypophyosphataemia (0.62 mmol/l). The 25-hydroxyvitamin D-level was too low to be measured. Ileal crest biopsy indicated osteomalacia.

Treatment and course: Serum levels of calcium, alkaline phosphatase and vitamin D became normal after 7 weeks of daily administration of 10 000 IU vitamin D and 1000 mg calcium. The severe pains had subsided after two weeks and no longer required analgesics.

Conclusion: Multiple areas of increased uptake on skeletal scintigraphy, combined with diffuse bone pain and increased alkaline phosphatase, were at first misinterpreted as extensive skeletal metastases. But the history, at first seemingly of little significance, contained three long-term risk factors for the development of vitamin D and calcium deficiency and thus of osteomalacia, namely partial gastrectomy, milk intolerance and inadequate exposure to sun light. Early recognition of risk factors for bone changes will rapidly lead to the correct diagnosis and immediate treatment of the treatable underlying disease.