Fibuläre Bandplastik mit Plantarissehne nach Weber modifiziert nach Segesser

Zusammenfassung:

Verletzungen des fibulären Bandapparats gehören zu den häufigsten Sportverletzungen. In unserem Patientengut entfallen auf 11350 Sportverletzungsdiagnosen 18 % auf Verletzungen des OSG, davon sind 85 % Verletzungen des fibulären Bandapparats. Entsprechend der aktuellen Literatur behandeln wir seit mehreren Jahren die akute Bandverletzung konservativ frühfunktionell im Stabilschuh mit initialer Bewegungslimitierung von 10 - 0 - 20° dorsal/plantar; Ausnahmen sind Begleitverletzungen wie Frakturen, Sehnenluxationen oder Syndesmosenverletzungen. Das Verhältnis von operativ behandelten Akutverletzungen zu Operationen chronischer posttraumatischer Instabilitäten betrug 1981 1:3, 1992 1:50. Eine fibuläre Bandrekonstruktion ist indiziert, wenn bei subjektivem Instabilitätsempfinden eine mechanische Instabilität klinisch festgestellt werden kann oder/und sekundäre Überlastungsbeschwerden als Zeichen der Instabilität vorliegen wie beispielsweise eine Achillodynie durch ungenügende Führung des Kalkaneus, ein Tarsaltunnelsyndrom, oder eine Subluxation der Peronealsehnen. Als Bandplastik ist eine anatomische Rekonstruktion sinnvoll, Tenodeseoperationen sollten verlassen werden. Es wird eine eigene Technik in Anlehnung an die Technik nach Weber vorgestellt mit anatomischer Rekonstruktion des Lig. fibulocalcaneare (Lcf) und fibulotalare ant. (Ltfa) mit Verschluß der Peronealsehnenloge mittels Plantarissehne. Die postoperative Nachbehandlung erfolgt gipsfrei mit Nachtschiene und Stabilschuh analog der konservativen Behandlung der akuten Bandverletzung mit Vollbelastung ab 3. postoperativen Tag. Von 1981 - 91 wurden an unserer Klinik 584 fibuläre Bandplastiken durchgeführt (zwei Operateure), von denen in zwei Serien 443 (76 %) mindestens ein Jahr postoperativ nachkontrolliert werden konnten. In einer ersten Serie (n = 290) wurde das Lcf nicht regelmäßig rekonstruiert (= Technik nach Weber) und die Nachbehandlung erfolgte zunächst in einem entfernbaren Kunststoffgips; in der zweiten Serie wurde das Lcf regelmäßig rekonstruiert und die Peronealsehnenloge korrigiert, die Nachbehandlung entsprach der oben erwähnten (Stabilschuh und Nachtschiene). In der zweiten Gruppe konnten Arbeitsfähigkeit (AF) und Sportfähigkeit um ca. zwei Wochen früher erreicht werden. AF nach zwei Wochen 19 % (1. Serie)/25 % (2. Serie), 31/42 % nach 2 - 4 Wochen und 79/88 % nach 4 - 6 Wochen. Volle Sportaktivität in angestammter Sportart erreichten 8/17 % nach 4 - 6 Wochen, 26/38 % nach 6 - 8 Wochen, 65/70 % nach 8 - 12 Wochen. In der persönlichen Evaluation des Operationsresultats erachteten 88/90 % ihr Sprunggelenk als stabiler, 10/9 % als gleich stabil und 2/1 % als weniger stabil wie vor der Operation. Im klinischen Score und Aktivitätsscore (mod. nach Benedetto) fanden wir 76/81 % sehr gute, 9/7 % gute, und 13/8 % schlechte Resultate. Aus den Resultaten darf der Schluß gezogen werden, daß diese Technik der fibulären Bandplastik, die die aktiven Supinationsstabilisatoren nicht tangiert, eine valide Operation ist. Insbesondere bei Rekonstruktion des Lcf und der Peronealloge sowie einer frühfunktionellen Nachbehandlung ist eine raschere Wiederherstellung von Arbeitsfähigkeit und Sporttauglichkeit im prätraumatischen Niveau sichergestellt, wobei das Langzeitergebnis der Operation bei beiden Gruppen ähnlich gut ist. Die guten Resultate der bandplastischen Rekonstruktion rechtfertigen auch ein primär konservatives Vorgehen bei akuter Verletzung des fibulären Bandapparats, das vier von fünf akut verletzten Sportlern eine Operation erspart.

Abstract

Ankle joint injuries are one of the most frequently diagnosed sports injuries. In our clinic we observed between 1981 - 92 18 % ankle joint injuries in 11.350 patients. The acute injury was generally handled conservatively by functional treatment with a special shoe; only comminute injuries like fractures, luxations or tendon injuries would lead to the decision to perform surgery. The ratio of acutely performed surgery compared to late surgery was decreasing; 1981 1:3, compared to 1992 1:50. Reconstructive surgery of the lateral ligament complex is indicated under the following conditions: patient suffering from recurrent trauma and feeling of instability and/or in case of comminuted overuse injuries caused by instability like the entrapement of the tibial nerve in the tarsal tunnel, achilodynia caused by instability of the rearfoot or luxation of the peroneal tendons. Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle should be done anatomically, operations with effect of tenodesis should be avoided. Technique: We modified the technique of Weber to reconstruct the lateral ligaments. An autograft (plantaris tendon) is used for this procedure. The plantaris tendon is removed through a medial sided minimal incision on the injured leg with a special stripper. Through the lateral incision on the lateral malleolus drill wholes are made at the anatomical ligament insertions of the calcaneus, talus and fibula. The graft is passed through the drill wholes this way the Lcf and Ltfa are anatomically reconstructed. The tendon sheat of the peroneal tendons will be closed if needed with residual plantaris tendon. The postoperative treatment is the same as conservative treatment with full-weight-bearing in a special shoe three days after surgery with 30° (10 - 0 - 20) range of motion. ROM will be increased to 50° after three weeks. For the first three weeks the leg will be positioned in a 90° splint over night. Two series of patients altogether 584 patients in the time from 1981 - 1991 were operated. The difference of the two groups lied in the technique of surgery (in group 2 the calcaneofibular ligament was reconstructed as well as the peroneal tendon sheat) as well as the postoperative treatment was altered (group one removable cast for the first three weeks versus functional treatment after surgery in group 2 as described in the postop treatment). Results: 443 (76 %) out of 584 operated patients were followed at least one year after OP. Working ability: 19 % (group 1)/25 % (group 2) of the patients after two weeks, 31/42 % after 2 - 4 weeks and 79/88 % after 4 - 6 weeks. Full sports activity to previous sport 8/17 % after 4 - 6 weeks, 26/38 % after 6 - 8 weeks, 65/70 % after 8 - 12 weeks. The group 2 achieved full sports activity and working ability on average two weeks before the patients of group one. Personal evaluation: 88/90 % felt their ankle joint to be more stable postoperatively, 10/9 % as stable as before and 2/1 % described it as less stable. Clinical evaluation: The modified Benedetto score showed in 76/81 % very good results, in 9/7 % good and 13/8 % bad results. In conclusion the described reconstruction of the fibular ligaments without damaging the active stabilizing muscles is a valid technique. The reconstruction of the calceneofibular ligament improved the long term results of surgery. The functional postoperative rehabilitation (special shoe and night brace) does shorten the time for the patients working ability as well as the return to full sports activity. The long term results on the other hand appeared to be similar for both groups. The advantage of our technique using the plantaris tendon as a graft. The use of autograft material having the same tensile strength as the original ligaments anatomically reconstructed. Surgery with tenodesis effects should be abandoned. The good results occurring while performing late surgery leave the chance for primary conservative treatment of lateral ligament injuries.