Aspekte zu Überwachungs- und Therapiemöglichkeiten einer gastrointestinalen Minderperfusion bei Sepsis - Diagnostik und Therapie der gastrointestinalen Minderperfusion bei Sepsis

Zusammenfassung

Eine Gewebehypoxie, insbesondere im Splanchnikusgebiet ist ein wichtiger Kofaktor in der Pathophysiologie des multiplen Organversagens. Daher sind die Wirkungen der verschiedenen vasoaktiven Substanzen auf die Perfusion und Oxygenierung des Splanchnikusgebietes in der Therapie des Patienten mit Sepsis von besonderem Interesse. Der Versuch, bezüglich des Monitorings aber auch der therapeutischen Beeinflussung des Splanchnikusgebietes beim septischen Patienten eine klare Empfehlung zu geben, erfährt erhebliche Einschränkungen durch die Tatsache, daß zum einen vergleichende prospektive Untersuchungen zu den verschiedenen vasoaktiven Substanzen fehlen und zum anderen die zur Verfügung stehenden Monitoringverfahren erhebliche methodische Einschränkungen aufweisen. Eine aufgrund der vorliegenden Literatur gut begründbare Empfehlung zum Management der gastrointestinalen Minderperfusion kann wie folgt gegeben werden:

• Die Messung des pHi bzw. des CO_2-gap ist zur Zeit die einzige klinisch anwendbare Methode zur Überwachung der Splanchnikusregion.

• Eine adäquate Volumentherapie ist der wesentliche Schritt in der Therapie der Sepsis und der gastrointestinalen Minderperfusion. Welche Substanzen zur Volumentherapie eingesetzt werden sollten und mit welchen Monitoringverfahren diese überwacht werden sollte, läßt sich derzeit aufgrund des Fehlens geeigneter Studien nicht definitiv benennen. Techniken, die eine Beurteilung der regionalen Perfusion erlauben, wie z.B. die Messung des pHi bzw. des CO_2-gap, sind hierbei potentiell hilfreich.

• Es hat sich gezeigt, daß kritisch kranke Patienten mit einem über der Norm liegenden O₂-Angebot eine bessere Überlebenschance haben. Die Schlußfolgerung, durch den Einsatz von sehr hohen Dosen von betamimetischen Substanzen, die Überlebensrate verbessern zu können, ist jedoch nicht gerechtfertigt. Es gibt jedoch ausreichend Hinweise, daß Dobutamin nicht nur zu einer Steigerung des Herzindex und CO₂, sondern auch zu einer Verbesserung der Perfusion im Splanchnikusgebiet beiträgt.

• Ist ein adäquater Perfusionsdruck durch die oben genannten Maßnahmen nicht zu erreichen, sollte mit Noradrenalin therapiert werden. Noradrenalin scheint bei septischen Patienten nicht zu einer selektiven Verschlechterung der Splanchnikusperfusion zu führen. Es gibt inzwischen einige Studien, die gegen den Einsatz von Adrenalin sprechen, sowie Hinweise, daß Noradrenalin als Monotherapie oder in der Kombination mit Dobutamin Dopamin in vasopressorischer Dosierung überlegen ist.

• Der routinemäßige Einsatz von low-dose Dopamin oder Dopexamin ist nicht gerechtfertigt.

Dopamin oder Dopexamin ist nicht gerechtfertigt.

Betont werden muß, daß die oben genannten Empfehlungen durch das Fehlen definitiver Studien limitiert sind. Bis solche Studien vorliegen, sind andere Therapiekonzepte nicht zwangsläufig unterlegen.

Summary

Tissue hypoxia, especially in the splanchnic area, is still considered to be an important cofactor in the pathogenesis of multiple organ failure. Thus, in the treatment of septic shock the specific effects of inotropic drugs on the splanchnic perfusion are of particular interest. To give strict recommendations for monitoring and for therapeutic strategies in the treatment of gastrointestinal failure in patients with sepsis is difficult not only due to the lack of data on clinical outcome and organ dysfunction, but also due to some limitations in the methods applied to assess splanchnic perfusion and oxygenation. A reasonable approach in the management of splanchnic underperfusion in septic patients includes:

• Measurement of gastric mucosal pH or CO_2-gap because it is the only method for the assessment of splanchnic perfusion which can be useful in the clinical routine.

• Adequate volume loading likely is the most important step in the supportive treatment of patients with septic shock. Unfortunately, what kind of fluids, endpoints, and monitoring techniques should be used is still controversial. Nevertheless, techniques allowing us to achieve and tightly control volume loading and regional perfusion, e.g. the measurement of pHi or CO_2-gap, may be helpful.

• Patients with high CO₂ have had better outcome. However, measurement of parameters assessing global and regional oxygenation may be superior than to guide therapy by CO₂. To maximize CO₂ by the use of very high dosages of catecholamines can be harmful. The recommendation to use dobutamine as catecholamine of first choice seems to be justified.

• In critically ill patients, no negative effects of norepinephrine on regional perfusion have been demonstrated provided the patient is adequately volume resuscitated and the CO₂ is normal or slightly elevated. Therefore, after volume resuscitation and treatment with dobutamine, norepinephrine should be used for achieving an adequate perfusion pressure. Epinephrine and dopamine should be avoided because they seem to restribute blood flow away from the splanchnic region.

• There are no convincing data yet to support the routine use of low dose dopamine or dopexamine in patients with sepsis.

These recommendations are limited by the lack of outcome studies and optimal methods for the assessment of splanchnic perfusion/oxygenation.

Schlüsselwörter:

Sepsis - gastrointestinales Versagen - Splanchnikusperfusion - Katecholamine - pH-Wert der Magenmukosa

Key words:

Sepsis - Gastrointestinal failure - Splanchnic perfusion - Catecholamines - Gastric mucosal pH