Der Intensivpatient im Operationssaal

Zusammenfassung

Intensivpatienten kommen zu einem elektiven oder einem Noteingriff in den Operationssaal. Die Optimierung der Patienten und die Bereitstellung der notwendigen Blutkomponenten ist ebenso wichtig wie das exakte Monitoring auf dem Transport zum Operationstrakt. Das Monitoring umfaßt gewöhnlich einen Arteriaradialis-Katheter und zentralvenöse Zugänge. Mittels eines Pulmonaliskatheters können Sauerstofftransportgrößen und das Herzzeitvolumen bestimmt werden. Die Echokardiographie stellt ein neues Verfahren zur Quantifizierung der Herzauswurfmenge und der Linksventrikelfunktion sowie etwaiger regionaler Ischämie der Herzwand dar. Zur Einleitung der Anästhesie wird Pentothal neben Diazepam und Opioiden verwendet, beim schockierten Patienten kann Ketamin einen weiteren Abfall des Blutdruckes verhindern. Propofol kann auch zur Aufrechterhaltung der Narkose kontinuierlich verabreicht werden, wenn Analgesie und Relaxation gesichert sind. Bei der Intubation ist Succinylcholin das Mittel der Wahl, wenn Aspirationsgefahr besteht. Atracurium und Vecuronium sollten entsprechend ihrer spezifischen Ausscheidungsmerkmale verwendet werden. Bei diesen ”non depolarizern” kann es aber Interaktionen mit Antibiotika oder adrenergen Blockern geben. Für die Beatmung empfiehlt sich ein Sauerstoff-Luft-Gemisch, da Lachgas einerseits gashaltige Räume unter Druck setzen könnte, sowie immunologische Nebenwirkungen hat. Mit Hilfe von positiv endexspiratorischem Druck sollte der FiO₂ auf ein Minimum gehalten werden. Atemfrequenz und das Atemzeitverhältnis helfen den Beatmungsdruck in einem günstigen Bereich zu halten und trotzdem die CO₂-Abatmung zu garantieren. Volumenverluste werden in erster Linie mit Ringerlaktat ersetzt. Blutkomponenten bergen Infektionsgefahr, künstliche Kolloide Anaphylaxierisiko. Fresh frozen plasma, Thrombozyten und Erythrozyten sind angezeigt, wenn die Gerinnungsparameter bzw. Sauerstofftransportgrößen dies erfordern. Die Haltung der Körpertemperatur ist von großer Bedeutung. Hier hilft die Anwärmung von verabreichten Lösungen, die Temperierung der Atemgase und die Verwendung von Oberflächenkonvektionserwärmung. Extreme Azidose kann die Verwendung von Natriumbikarbonat erforderlich machen, Alkalose wird durch Lysinchlorid ausgeglichen. Kalium- und Natriumersatz sind von Bedeutung, um die normalen Exzitationspotentiale zu erhalten. Widerstand gegen Infektion kann antibiotische Kurzprophylaxe erfordern bzw. selektive Dekontamination. Behandlung mit spezifischen Antikörpern gegen Endotoxine oder den Tumornekrosefaktor sind noch nicht klinische Routine.

Summary

ICU patients can undergo elective or emergency surgery. Optimising the patient and arranging for the necessary blood components is as important as the fully monitored transport to the OR. Monitoring usually includes radial artery and vena cava access routes, pulmonary artery catheters help to check on oxygen transport parameters and cardiac output. Echocardiography is a new feature to determine cardiac volumes and left ventricular function as well as possible regional ischaemia. Anaesthesia induction can be performed using thiopentone along with diazepam and opioids. In shocked patients ketamine helps to prevent further drop of blood pressure. Propofol can also be employed for maintenance of anaesthesia. For muscle relaxation succinylcholine is the agent of choice if crush intubation is necessary. Atracurium and vecuronium should be used according to their specific route of elimination, although there can be interaction with antibiotics or adrenergic blockers. To ventilate the patient a mixture of oxygen in air might be useful, since nitrous oxide might be detrimental to blood cell formation and may distend gas-containing cavities. With the aid of positive end expiratory pressure FiO₂ should be kept at a minimum, respiratory rate and inspiratory-expiratory ratio can keep ventilation pressures within an acceptable range and ensure CO₂ excretion. Volume losses will be replaced mainly with Ringer's lactate, of which it takes four times the amount of colloidal replacement solutions which have the side effects of blood-borne infection and anaphylaxis. Fresh frozen plasma, platelets and erythrocytes might be necessary if coagulation parameters or oxygen transportation warrant it. The maintenance of body temperature is of paramount importance using moderately warmed solutions, heating ventilatory gases and applying surface convection heating. Extreme acidosis might necessitate sodium bicarbonate, whereas alkalosis benefits from the use of lysine chloride. Potassium and sodium repletion help to maintain normal excitation potentials. Resistance to infection might require short-term antibiotic prophylaxis or selective decontamination. Specific antibody treatment against endotoxine or the tumor necrosis factor have not yet reached the stage of clinical routine.