Die operative Anatomie des Blasenverschlusses und ihre Bedeutung für die vaginale Operation der Streßinkontinenz

Zusammenfassung

Der Blasenverschluß steht unter der Einwirkung eines bei Anstrengung vehement nach abwärts drängenden hydroaerodynamischen Ungleichgewichtes („Streß“). Der Streß wird durch die relative Schwäche des Beckenbodens verursacht. Die Mm. rectococcygei und pubo-coccygei pressen die im Hiatus urogenitalis befindlichen Eingeweide und Strukturen nach Art eines Pfropfen zu einem Verschluß zusammen. Das Diaphragma urogenitale überbrückt den Levatorschlitz. Es besteht aus der Membrana perinei, der Fascia superior und der dazwischenliegenden glatten sowie quergestreiften Muskulatur (M. sphincter urethrovaginalis, M. sphincter urethrae, M. compressor urethrae). Die Fascia superior zählt zur inneren abdominalen Wandfaszie. Der intraabdominelle Druck stabilisiert die Lage der urethro-vesikalen Blasenverschlußregion, indem er das Eingeweidepaket, das subperitoneale Bindegewebe etc. fest aneinanderschließt. Die Fascia pelvis visceralis, die Ligg. pubourethralia und vor allem Verbindungen mit der Fascia diaphragmatis pelvis superior verankern und zügeln die paraurethrovaginale Region. Die zumeist geburtstraumatisch bedingte Dekompensation des Streß ruft Senkungen, Vorfälle und Inkontinenz hervor. Eine kausale Therapie erfordert die Wiederherstellung der geschädigten Strukturen des Beckenbodens (Diaphragma urogenitale, Diaphragma pelvis etc.) durch eine umfassende individualisierende vaginale Rekonstruktionsoperation („Diaphragmaplastik“). Sie ermöglicht eine direkte Inspektion der lokalen Verhältnisse, eine Überprüfung der Indikationsstellung und, sofern sich die Suspensionsvorrichtungen an der Beckenwand als gut verankert erweisen, die Wiederherstellung des Suspensionsapparates. Andernfalls muß auf ein reparativ plastisches Verfahren übergegangen werden. Nichtbeachtung der methodischen Grenzen und insuffiziente Durchführung bringen die rekonstruktive Diaphragmaplastik in Mißkredit.

Abstract

The bladder closure mechanism works under the influence of a hydro-aerodynamic force that presses downward („stress“). This „stress“ is caused by the relative weakness of the pelvic floor. The structures running through the urogenital hiatus are compressed by the recto-coccygeal and pubo-coccygeal muscles, which close the hiatus. The urogenital diaphragm bridges the slit in the levator ani muscles. It is made of the perineal membrane, the superior fascia, and the smooth and striated muscle lying between the two (M. sphincter urethrovaginalis, M. compressor urethrae). The superior fascia is an extension of the intraabdominal interior parietal fascia. The intraabdominal pressure stabilises the Position of the urethro-vesical region by pressing the intraabdominal contents and the subperitoneal connective tissue etc. closely together. The visceral fascia, the pubourethral ligaments, and above all, the connection to the superior fascia of the pelvis diaphragm anchor and regulate the paraurethro-vaginal region. The decompensation of this stress mechanism, usually caused by previous birth injury, leads to varied degrees of prolapse and incontinence. A rational therapy is the reconstruction of the damaged structures of the pelvis floor (diaphragma urogenitale, diaphragma pelvis, perineum etc.) in a complete individualised vaginal surgical reconstruction („diaphragm repair“). This procedure makes a direct visualisation of the local Situation and a control of the indication for surgery possible. If the suspensory apparatus is well anchored to the pelvis wall, reconstruction can be achieved. If this is not the case, a more sophisticated repair is necessary. If the indication is not correct and the limits of this method are ignored, or, if surgery is technically inadequate, this method will fall into disrepute.