Zusammenfassung
Für die wissenschaftliche Forschung mit Rechnungsdaten privater
Krankenversicherungsunternehmen (PKV-Unternehmen) ist die Kenntnis der
regulatorischen Prozesse der Inanspruchnahme gesundheitsbezogener Leistungen
Privatversicherter, der Einreichung der Rechnungen über erbrachte Leistungen bei
einem PKV-Unternehmen, deren Abrechnung und der Speicherung der Daten notwendig.
Bisher durchgeführte Forschungsvorhaben konnten zeigen, dass unter Kenntnis der
Besonderheiten der Daten der PKV-Unternehmen diese ähnlich den Daten der
gesetzlichen Krankenversicherungen in Projekten mit Beteiligung von
Sekundärdaten genutzt werden können. Fokus dieses zweiten Teils der Artikelreihe
zur wissenschaftlichen Nutzung von PKV-Rechnungsdaten liegt daher auf der
Entstehung von Versicherten- und zugehörigen Rechnungsdaten im PKV-System für
den Bereich der ambulant-ärztlichen Versorgung inklusive Arzneimittel. Anhand
eines exemplarischen Datenflussmodells für die genannten Sektoren werden Abläufe
und Besonderheiten im PKV-System systematisch illustriert. Unter
Berücksichtigung der prozessbedingten Besonderheiten der Datenentstehung und der
damit verbundenen inhaltlichen Konsequenzen soll dieser Artikel ein
grundlegendes Verständnis für diese Daten ermöglichen. Die zusammengetragenen
Informationen können Entscheidern bei der Planung einer Studie mit PKV-Daten
helfen. Datenanalysten soll die Beschreibung des Datenflusses unterstützen, die
administrativen und daten-inhaltlichen Herausforderungen bei der
Datenaufbereitung und -bewertung zu berücksichtigen. Die Bewertung der
Datenverfügbarkeit und -qualität ist aufgrund der divergenten IT-Infrastrukturen
und vielfältigen Tarife individuell pro PKV-Unternehmen erforderlich. Zukünftige
Forschungsprojekte mit gesundheitsbezogenen Sekundärdaten einzelner oder
mehrerer PKV-Unternehmen werden die Expertise und das Erfahrungswissen
erweitern. Die Verwendung von Linkage-Methoden ist dabei von besonderer
Bedeutung. Durch die zusätzliche Nutzung von Primär- bzw. Befragungsdaten von
Privatversicherten werden Validierungsstudien möglich, die sich unter anderem
der Plausibilität von dokumentierten Diagnosen widmen. Die zunehmende
Digitalisierung des Gesundheitswesens, durch bspw. die elektronische Rechnung
und das elektronische Rezept, kann zukünftig zur Verbesserung der Dateninhalte
und -verfügbarkeit beitragen.
Abstract
Scientific research with claims data provided by private health insurance
companies (PHI companies) requires a basic understanding of the regulatory
processes of the utilisation of health-related services by persons with private
health insurance, the submission of invoices for healthcare services
rendered/prescriptions redeemed to a PHI company, their billing and storage of
data. Previous research projects have shown that, with knowledge of the special
features of data from PHI companies, these can be used in projects involving
claims data in a similar way to data from statutory health insurers. This second
part of the series of articles on the scientific utilisation of private health
insurance claims data focuses on the creation and flow of insured person and
associated billing data in the private health insurance system for the sector of
outpatient medical care, including medication. Using an exemplary data flow
model for the sectors mentioned, processes and special features in the private
health insurance system are systematically illustrated. Taking into account the
process-related particularities of data generation and the associated
content-related consequences, this article is intended to provide a basic
understanding of these data. The information gathered can help decision-makers
when planning a study with PHI data. The description of the data flow should
support data analysts to consider the administrative and data content challenges
in data preparation and evaluation. It is also essential for data analysts to be
familiar with the data flow as well as with certain administrative and data
content-related challenges. The evaluation of data availability and quality is
necessary on an individual basis for each PHI company due to the divergent IT
infrastructures and insurance rates. Future research projects with
health-related claims data from individual or several PHI companies will expand
expertise and empirical knowledge. The use of linkage methods is of particular
importance here. The additional use of primary or survey data from privately
insured persons will allow the realisation of validation studies that are
designed, for instance, to examine the plausibility of recorded diagnoses. The
increasing digitalisation of the healthcare system, for example through
electronic invoicing and electronic prescriptions, can contribute to improving
data content and availability in the future.
Schlüsselwörter
Sekundärdaten - Arzneimitteldaten - Private Krankenversicherung - ambulante Rechnungsdaten
Keywords
secondary data - outpatient claims data - medication data - private health insurance
