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CC BY-NC-ND 4.0 · Gesundheitswesen
DOI: 10.1055/a-2664-9870
Originalarbeit

Versichertenbezogene ambulante Rechnungsdaten der privaten Krankenversicherung – Teil 2: Datenentstehung und Datenfluss

Insured-Specific Outpatient Claims Data in Private Health Insurance – Part 2: Data Origin and Data Flow

Authors

  • Christoph Stallmann 

    1   Institut für Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Medizinische Fakultät, Magdeburg, Germany

  • Katharina Achstetter 

    2   Fachgebiet Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin, Berlin, Germany

  • Ludwig Goldhahn

    1   Institut für Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Medizinische Fakultät, Magdeburg, Germany

  • Philipp Hengel 

    2   Fachgebiet Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin, Berlin, Germany

  • Mario Kortmann

    3   Krankenversicherung Vertrag/Gesundheitsmanagement, Debeka Krankenversicherungsverein a. G., Koblenz, Germany

  • Julia Köppen

    4   Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin, Berlin, Germany

  • Philipp Ramm

    5   Produktentwicklung, Generali Health Solutions GmbH, Köln, Germany

  • Julia Schaarschmidt

    6   WIP – Wissenschaftliches Institut der PKV, WIP – Wissenschaftliches Institut der PKV, Köln, Germany

  • Holger Gothe 

    7   Lehrstuhl Gesundheitswissenschaften/Public Health, Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden, Dresden, Germany
    8   Wissenschaftliches Institut der Niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte für Hämatologie und Medizinische Onkologie (WINHO), Köln, Germany

  • Christian Jacke

    9   WIP – Wissenschaftliches Institut der PKV, WIP – Wissenschaftliches Institut der PKV, Köln, Germany
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Zusammenfassung

Für die wissenschaftliche Forschung mit Rechnungsdaten privater Krankenversicherungsunternehmen (PKV-Unternehmen) ist die Kenntnis der regulatorischen Prozesse der Inanspruchnahme gesundheitsbezogener Leistungen Privatversicherter, der Einreichung der Rechnungen über erbrachte Leistungen bei einem PKV-Unternehmen, deren Abrechnung und der Speicherung der Daten notwendig. Bisher durchgeführte Forschungsvorhaben konnten zeigen, dass unter Kenntnis der Besonderheiten der Daten der PKV-Unternehmen diese ähnlich den Daten der gesetzlichen Krankenversicherungen in Projekten mit Beteiligung von Sekundärdaten genutzt werden können. Fokus dieses zweiten Teils der Artikelreihe zur wissenschaftlichen Nutzung von PKV-Rechnungsdaten liegt daher auf der Entstehung von Versicherten- und zugehörigen Rechnungsdaten im PKV-System für den Bereich der ambulant-ärztlichen Versorgung inklusive Arzneimittel. Anhand eines exemplarischen Datenflussmodells für die genannten Sektoren werden Abläufe und Besonderheiten im PKV-System systematisch illustriert. Unter Berücksichtigung der prozessbedingten Besonderheiten der Datenentstehung und der damit verbundenen inhaltlichen Konsequenzen soll dieser Artikel ein grundlegendes Verständnis für diese Daten ermöglichen. Die zusammengetragenen Informationen können Entscheidern bei der Planung einer Studie mit PKV-Daten helfen. Datenanalysten soll die Beschreibung des Datenflusses unterstützen, die administrativen und daten-inhaltlichen Herausforderungen bei der Datenaufbereitung und -bewertung zu berücksichtigen. Die Bewertung der Datenverfügbarkeit und -qualität ist aufgrund der divergenten IT-Infrastrukturen und vielfältigen Tarife individuell pro PKV-Unternehmen erforderlich. Zukünftige Forschungsprojekte mit gesundheitsbezogenen Sekundärdaten einzelner oder mehrerer PKV-Unternehmen werden die Expertise und das Erfahrungswissen erweitern. Die Verwendung von Linkage-Methoden ist dabei von besonderer Bedeutung. Durch die zusätzliche Nutzung von Primär- bzw. Befragungsdaten von Privatversicherten werden Validierungsstudien möglich, die sich unter anderem der Plausibilität von dokumentierten Diagnosen widmen. Die zunehmende Digitalisierung des Gesundheitswesens, durch bspw. die elektronische Rechnung und das elektronische Rezept, kann zukünftig zur Verbesserung der Dateninhalte und -verfügbarkeit beitragen.


 

Abstract

Scientific research with claims data provided by private health insurance companies (PHI companies) requires a basic understanding of the regulatory processes of the utilisation of health-related services by persons with private health insurance, the submission of invoices for healthcare services rendered/prescriptions redeemed to a PHI company, their billing and storage of data. Previous research projects have shown that, with knowledge of the special features of data from PHI companies, these can be used in projects involving claims data in a similar way to data from statutory health insurers. This second part of the series of articles on the scientific utilisation of private health insurance claims data focuses on the creation and flow of insured person and associated billing data in the private health insurance system for the sector of outpatient medical care, including medication. Using an exemplary data flow model for the sectors mentioned, processes and special features in the private health insurance system are systematically illustrated. Taking into account the process-related particularities of data generation and the associated content-related consequences, this article is intended to provide a basic understanding of these data. The information gathered can help decision-makers when planning a study with PHI data. The description of the data flow should support data analysts to consider the administrative and data content challenges in data preparation and evaluation. It is also essential for data analysts to be familiar with the data flow as well as with certain administrative and data content-related challenges. The evaluation of data availability and quality is necessary on an individual basis for each PHI company due to the divergent IT infrastructures and insurance rates. Future research projects with health-related claims data from individual or several PHI companies will expand expertise and empirical knowledge. The use of linkage methods is of particular importance here. The additional use of primary or survey data from privately insured persons will allow the realisation of validation studies that are designed, for instance, to examine the plausibility of recorded diagnoses. The increasing digitalisation of the healthcare system, for example through electronic invoicing and electronic prescriptions, can contribute to improving data content and availability in the future.


 

Schlüsselwörter

Sekundärdaten - Arzneimitteldaten - Private Krankenversicherung - ambulante Rechnungsdaten

Keywords

secondary data - outpatient claims data - medication data - private health insurance

Rahmenbedingungen

Dieser Artikel beschäftigt sich mit der Entstehung und Nutzung von Rechnungsdaten der Privaten Krankenversicherung (PKV), ausgehend von Rechnungen und dem Leistungsumfang einer PKV können diese prinzipiell als Grundlage für wissenschaftliche Sekundäranalysen genutzt werden. Ziel ist es, die spezifischen Prozesse in der PKV und ihre Auswirkungen auf die Datennutzung zu beschreiben und damit eine Hilfestellung für zukünftige Forschungsvorhaben mit PKV-Daten zu geben.

Der regulatorische Rahmen der PKV unterscheidet sich in wesentlichen Aspekten von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Aus der Perspektive der anfallenden Rechnungsdaten sticht das vorherrschende Prinzip der Kostenerstattung in der PKV hervor. Denn anders als in der GKV mit ihrem Sachleistungsprinzip erfolgt die Abrechnung von medizinischen Dienst- und Sachleistungen im ambulanten Versorgungssektor zwischen einem Leistungserbringer (z. B. ambulant niedergelassenen Ärzt*innen) und Privatversicherten per direkter Rechnungsstellung oder vor Ort in der Apotheke (oder Sanitätshaus, etc.). Es entsteht ein enger zeitlicher Zusammenhang zwischen Leistung und Bezahlung. Dieser Vorgang bildet sich jedoch nicht unmittelbar in den Daten- und Geldströmen einer PKV ab, da diese sich nach dem Einreichverhalten der Privatversicherten bestimmen. Privatversicherte können die Rechnungsbelege und Verordnungen bei der PKV und ggf. Beihilfe zur Kostenerstattung einreichen, müssen es aber nicht. Mit anderen Worten: Nach Inanspruchnahme einer ärztlichen Leistung und Bezahlung dieser Leistung durch Privatversicherte, erhält die PKV erst nach Einreichung der Rechnungsbelege zur Erstattung Kenntnis über die erbrachte Leistung. Dieser Aspekt ist ein fundamentaler Unterschied zum GKV-System, der den Privatversicherten eine zentrale und aktive Rolle zuweist und unbedingt bei der Planung einer Studie mit PKV-Daten oder bei der Datenanalyse mitberücksichtigt werden muss. Entscheiden sich Privatversicherte gegen die Einreichung, fehlt eine Übersetzung von Leistungs- und Geldstrom in einen administrativen Datenstrom einer PKV. Die vollständige Inanspruchnahme von Leistungen oder Zahlungen sowie die medizinische Versorgung ihrer Versicherten findet sich in den Daten einer PKV damit (vorerst) nicht notwendigerweise wieder. Versicherte können sich jedoch auch noch zu einem späteren Zeitpunkt für die Einreichung entscheiden, sodass gegebenenfalls noch eine Vollständigkeit erreicht werden kann. Aus Sicht der Datenströme und Sekundäranalyse gehen damit alle weiteren prozeduralen Unterschiede zwischen PKV und GKV auf das Kostenerstattungsprinzip zurück. Das gilt dem Grundsatz nach auch bei privaten Zusatzversicherungen, die nur von privaten Krankenversicherungsunternehmen für alle anderen Versicherten, d. h. auch gesetzlich Krankenversicherten angeboten werden dürfen (Bundessozialgericht, Urteil vom 30. Juli 2019, Az.: B 1 KR 34/18 R) [1].


 

Sekundäranalysen mit PKV-Daten

Bislang gibt es vergleichsweise wenige wissenschaftliche Analysen mit PKV-Rechnungsdaten aus der Gesundheitsökonomie, Versorgungsforschung oder Epidemiologie. Einige Arbeiten sind jedoch öffentlich verfügbar, ohne den Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben.

Unter Verwendung der Arzneimittelverordnungsdaten der Deutsche Krankenversicherung AG (DKV) ermittelten Ziegenhagen et al. (2004) Verordnungsmuster, die Generikaquote und Durchschnittskosten je Verordnung im Vergleich zur GKV [2]. Ähnliche Zahlen veröffentlicht das Wissenschaftliche Institut der PKV (WIP) zur PKV-Branche im jährlichen Turnus [3] [4]. Mit Hilfe von Rechnungsdaten der AXA Krankenversicherung AG und den darin enthaltenen ICD 10-Diagnosen ermittelten Geringer et al. (2017) die Kosten für die zehn häufigsten Todesursachen sowie deren größten Einflussfaktoren [5]. Blümel et al. (2020) untersuchten in Kooperation mit dem Debeka Krankenversicherungsverein a. G. die Leistungsfähigkeit des deutschen Gesundheitssystems aus Versichertenperspektive [6]. In diesem Rahmen wurden Rechnungsdaten aus dem Jahr 2018 von 3.109 PKV-Vollversicherten übermittelt, mit Befragungsdaten verknüpft und ausgewertet. Dabei zeigten sich methodische Herausforderungen hinsichtlich der wissenschaftlichen Nutzung der PKV-Rechnungsdaten, die von Achstetter et al. (2022, 2023) publiziert wurden [7] [8]. Hochheim et al. (2021) untersuchten im Rahmen einer multizentrischen, zweiarmigen randomisierten kontrollierten Studie den gesundheitsökonomischen Nutzen eines Programms zur multidisziplinären biopsychosozialen Rehabilitation bei chronischen Rückenschmerzen. Ein „Differenz-in-Differenz“-Ansatz diente als Grundlage zur Schätzung des inkrementellen Kosten-Effektivitäts-Verhältnisses, das den kosten-einsparenden Effekt der entwickelten Intervention dokumentierte. Die Studiendaten stammten u. a. von der Generali Krankenversicherung AG, um die Gesundheitsausgaben der Studienteilnehmer*innen zu quantifizieren [9]. Schließlich publiziert das WIP in regelmäßigen Abständen zur administrativen Behandlungsprävalenz von HIV oder HPV-Impfungen aus Sicht der PKV [3] [10].


 

Ziel

Für die wissenschaftliche Forschung mit PKV-Daten ist ein grundlegendes Verständnis der Inanspruchnahme gesundheitsbezogener Leistungen Privatversicherter, der Einreichung der Rechnungen/eingelösten Rezepten bei der PKV, deren Abrechnung und der Speicherung der Daten in der PKV und ggf. der Beihilfe notwendig. Im Fokus dieses Artikels liegen die Entstehung und der Fluss von Versicherten- und zugehörigen Rechnungsdaten im PKV-System am Beispiel der ambulant-ärztlichen Versorgung inklusive Arzneimittel.

Ein exemplarisches Datenflussmodell (siehe [Abb. 1]) für ambulant-ärztliche und arzneimittelbezogene Daten soll konkret helfen, die Abläufe und Besonderheiten im PKV-System systematisch zu illustrieren und die Auswirkungen auf die Dateninhalte zu verstehen. Die PKV-spezifischen Fachbegriffe und Instanzen seien benannt, weil sich diese von der GKV-Systematik zum Teil sehr stark unterscheiden (siehe dazu Teil 1 der Artikelreihe). Diese Unterschiede zu Daten der GKV gilt es in den verschiedenen Phasen eines Forschungsprozesses zu beachten. Schon beim Auswahlverfahren und der Planung des Studiendesigns ist auf die Zusammensetzung der Stichprobe zu achten. Abhängig von der Fragestellung müssen dabei bspw. die Versicherungstarife der eingeschlossenen Versicherten sowie die Versicherungsart (Vollversicherung, Zusatzversicherung etc.) berücksichtigt werden, um bei der Analyse von PKV-Rechnungsdaten sachlich falsche Interpretationen und Schlussfolgerungen zu vermeiden. Der dritte Teil dieser Artikelreihe beschreibt anschließend die Konsequenzen für die Nutzung von PKV-Daten in der Forschung, insbesondere in Aspekten der Datenaufbereitung und der Interpretation der Daten. Eine Erläuterung der vertraglichen Detailregelungen der Tarife, Zusatzversicherungen, der für die PKV relevanten Aufsichtsbehörde (Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, BaFin), der Beihilfe für Beamt*innen oder der betrieblichen privaten Krankenversicherung (bKV) für viele Arbeitnehmer*innen ist allerdings in diesem Rahmen nicht möglich, um die Grenzen dieses Artikels einzuhalten.

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Abb. 1 Datenfluss für ambulante Rechnungsdaten (ambulant ärztliche Leistungen und Medikamentenverordnungen) * Der Privatversicherte prüft seinen Tarif auf Selbstbehalt und Erstattungsfähigkeit der Leistung, ggf. unter Berücksichtigung einer Beitragsrückerstattung. Zur Reduktion der Komplexität erfasst die Abbildung keine Finanzströme.

 

Entstehung der ambulanten Daten

Privatversicherte können nach Inanspruchnahme und Verauslagung der Kosten grundsätzlich entscheiden, ob sie die ärztlichen Rechnungen, Rezepte und/oder Verordnungen zur Erstattung bei dem PKV-Unternehmen einreichen und auch den Zeitpunkt dafür frei bestimmen. Diese können entweder aus einer kürzlich erfolgten Inanspruchnahme resultieren, oder bereits länger zurückliegen und verursachen die für die PKV-Leistungsabteilungen notwendigen Prozessdaten.

Die jeweiligen Rechnungspositionen und -beträge werden in Abhängigkeit des gewählten Tarifs vom PKV-Unternehmen geprüft und dem Rechnungsbetrag wird ein Erstattungs- bzw. Leistungsbetrag (EB, LB) zugeordnet. Beide Begriffe meinen denjenigen Betrag, den Privatversicherte anteilig vom Rechnungsbetrag zurückerhalten. Beihilfefähige Privatversicherte können zusätzlich ihre Rechnungen, Belege und Verordnungen zur anteiligen Erstattung bei den Beihilfestellen einreichen. Bei den Beihilfestellen laufen dann im Wesentlichen die gleichen Prozesse wie in einem PKV-Unternehmen ab. Ein PKV-Unternehmen ist von diesen Prozessen jedoch in aller Regel ausgeschlossen und hat keine Kenntnis darüber, was und in welcher Höhe die Beihilfe die verauslagten Beträge eines beihilfefähigen Privatversicherten erstattet[1]. Eine private Krankenzusatzversicherung verfährt dem Grundsatz nach analog zum Einreichungs- und Erstattungsprozess der privaten Krankheitskostenvollversicherung.

Der schematische Ablauf bei der Datenentstehung zeigt der Datenfluss am Beispiel der ambulant-ärztlichen und Arzneimitteldaten ([Abb. 1]). Die jeweiligen Phasen der Inanspruchnahme, Bezahlung, Einreichung und Verarbeitung der Daten bei der PKV werden dabei thematisiert. Die mit dem Abrechnungsprozess einhergehenden administrativen (Dokumentenfluss) und finanziellen (Finanzfluss) Informationsströme werden nur insoweit benannt, wie sie für die Datenentstehung bei einem PKV-Unternehmen relevant sind. Aus Vereinfachungsgründen ist die Beihilfe nicht abgebildet. In [Tab. 1] werden die Daten in Form von Variablen nach Entstehungsort aufgeführt und erläutert. Verweise auf die einzelnen Variablen sind hier nachfolgend kursiv dargestellt.

Tab. 1 PKV-Rechnungsdaten ambulant (ambulant ärztliche Leistungen und Medikamentenverordnungen).

Instanz

Datum

Ausführungen

Ärzt*innen

Rechnungen über erbrachte Leistungen und Untersuchungen

Rechnungsadresse

Name, Adresse der Person, der die Leistung(en) in Rechnung gestellt wird/werden.
Die Vertrags-/Versichertennummer wird nicht auf der Rechnung vermerkt. Rechnungsadressen inkl. Name und Vorname der Versicherten basieren auf Selbstangaben. Schreibfehler sind möglich.

Behandelnde Ärzt*in/behandelnde Praxis (ggf. Adresse)

Lebenslange Arztnummer (LANR), die eindeutige Zuordnung zulässt, ist nicht enthalten. Informationen (bspw. fehlende Adressen) können je nach PKV-Unternehmen individuell ergänzt werden.

Rechnungsdatum

Ggf. (erheblicher) zeitlicher Verzug zum Datum der Leistungserbringung.
Abhängig von den Abrechnungsgewohnheiten der Praxen. Wird in der Regel bei den PKV-Unternehmen erfasst.

Datum/Daten der Leistungserbringung

Datum der Leistungserbringung, an dem der Leistungserbringer die medizinische Dienstleistung an Versicherten durchgeführt hat. Wird durch PKV-Unternehmen erfasst.

Gebührenziffern

Abrechnungsziffern für erbrachte ambulante ärztliche Leistungen nach aktuell gültiger Fassung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
Ambulante psychotherapeutische Leistungen werden über die Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP) abgerechnet.
Ambulante Zahnärztliche Leistungen werden über die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Bei Zahnzusatzversicherungen wird ggf. auch der einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) erfasst.
Werden die Leistungen durch Zahnärzt*innen nach der GOZ oder durch Psychotherapeut*innen nach der GOP erbracht, sind ergänzende Positionen entsprechend der GOÄ auf der Rechnung möglich.
Analogziffern: Wird eine Ziffer nach § 6 GOÄ Abs. 2 analog verwendet, ist diese Leistung ebenfalls verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis „entsprechend“ sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen. I. d. R sind die Analogziffern durch ein der GOÄ-Ziffer vorangestelltes „A“ zu erkennen.
Bei der Erfassung der Ziffern in der PKV kann es zu Kodierfehlern kommen.

Leistungsbezeichnung

Leistung in Worten, orientiert sich an der GOÄ oder GOZ (Ergänzungen, Abweichungen möglich)

Steigerungsfaktor

Auf der Rechnung ist der Steigerungsfaktor ein Multiplikator zur individuellen Anpassung der Gebühr für eine bestimmte Gebührenziffer. Der Steigerungsfaktor variiert je nach Schwierigkeitsgrad, Zeitaufwand der Leistung, Tarifzugehörigkeit und dem Leistungssektor (GOÄ/GOZ/GOP).

(Einzel-) Rechnungsbeträge

Betrag pro erbrachter Leistung (i.d.R. der bereits gesteigerte Betrag). Aufgelistet werden Gebühr in Euro auf Basis der jeweiligen Gebührenordnung und Steigerungsfaktor. Werden Leistungen zu einem Datum mehrfach erbracht, wird die Häufigkeit (Anzahl) auf der Rechnung ausgewiesen.
(Betrag=Anzahl*Einfachsatz lt. Gebührenordnung*Faktor)
Von Untererfassung – gerade bei geringen Rechnungsbeträgen – kann ausgegangen werden; Vollständigkeit nimmt ggf. bei häufigen und kostenintensiven Leistungen innerhalb eines Berichtsjahres und über alle Leistungssektoren zu.

Gesamtrechnungsbetrag

Summe der Einzelrechnungsbeträge

Diagnosen

Wörtliche Beschreibungen von Diagnosen/Erkrankungen, ggf. inklusive ICD-Codes. Insbesondere bei langer Krankheitshistorie werden Diagnosen in zeitlicher Abfolge oder ungeordnet aufgelistet.

Ggf. Diagnosesicherheit

Keine verpflichtende Angabe bei Diagnosecodes oder Klartextangaben
Codierung:
A: Ausschluss
G: gesicherte Diagnose
Z: Zustand nach
V: Verdachtsdiagnose/ auszuschließende Diagnose

Ggf. Seitenlokalisation

Angabe bei Diagnosecodes, Angabe freiwillig, wenn geboten.
Codierung:
L: links
R: rechts
B: beidseitig

Medikamentenverordnungen

Medikamentenname (Handelsname)

Name des Medikaments, vergeben durch den Hersteller. Der Name gibt nicht zwangsweise den enthaltenen Wirkstoff an. Alternativ kann das Rezept eine produktneutrale Wirkstoffverordnung enthalten.

Packungsgröße

Verordnung über die Bestimmung und Kennzeichnung von Packungsgrößen für Arzneimittel in der vertragsärztlichen Versorgung (Packungsgrößenverordnung – PackungsV):
N1 – N3

Wirkstoffmenge

Teilweise Bestandteil des Medikamentennamens, abhängig von Darreichungsform (bspw. mg, ml), Menge ist Bestandteil der Wirkstoffverordnung

Anzahl Packungen/Mengenfaktor

Wird bei den PKV-Unternehmen erfasst

Pharmazentralnummer

Ist nicht zwingend durch den/die verordnenden Ärzt*in anzugeben.

Apotheken

Rezepte

Pharmazentralnummer

Identifikationsschlüssel für Medikamente und Medizinprodukte; zeitlich nicht stabil, Wiedervergabe für andere Medikamente möglich. Abgabe- bzw. Abrechnungsdatum muss bei Zuordnung hinzugezogen werden.
Schlüsselidentifikation für ergänzende Informationen (wie ATC-Codes, Packungsgröße, Preise): Zusatzdatenbanken wie ABDA-Datenbank oder WidO-Arzneimittelindex enthalten die Informationen.

Einzelbeträge

Einzelpreis eines Medikaments oder Medizinproduktes

Gesamtrezeptbetrag

Summe der Einzelbeträge

Apothekenkennzeichen (Institutionskennzeichen)

IK-NR, Neunstellig: Ziffern 1 und 2 codieren die Art der Institution. Für Apotheke: 30.
Ziffern 3 und 4 codieren den Regionalbereich.
Wird bei den PKV-Unternehmen erfasst.

Abgabedatum

Versicherungsperspektive: Abgabedatum
Rezept: Bezugsdatum

Versicherte/r

Rechnungen/Rezepte

Alle vorher genannten Daten

Werden bei Versicherung postalisch oder digital (über App oder Kundenportal Foto/Scan der Rechnung) eingereicht.

Vertrags-/Versichertennummer

Wird bei Versicherung über ein Abrechnungsformular postalisch oder digital (in App/Kund*innenportal hinterlegte Informationen) mit eingereicht. Unternehmensspezifisch kann es hier Konventionen für bei Versicherten mitversicherte Personen (bspw. Kinder) geben.

Private Krankenversicherungen

Rechnungen

Alle vorher genannten Daten

Einlesen der vorher genannten Informationen per OCR-System, automatische Kontrolle, ggf. individuelle Nachkontrolle. Bei der Erfassung der Ziffern in der PKV kann es zu Kodierfehlern kommen. Abhängig von der Dokumentationsqualität (bspw. handschriftlich, schlechter Druck) auf den Dokumenten. Die Kodierqualität durch PKV ist zentral für den weiteren Prozess der Datenverarbeitung. Das PKV-Unternehmen legt fest, welche Informationen von den Dokumenten erfasst werden. Es ist möglich, dass von den auf den Rechnungen von Ärzt*innen aufgeführten Diagnosen nur ein Teil erfasst wird. Insbesondere, wenn auf den Rechnungen von multimorbiden Versicherten eine (komplette) Diagnosehistorie über mehrere Zeilen aufgeführt wird, werden ggf. nicht alle, z. B. auch aktuelle Diagnosen erfasst. Neben einem Datenverlust können die Daten auch falsch sein. So kann z. B. eine Diagnose korrekt erfasst sein, aber das Diagnosekennzeichen „Ausschluss (A)“ wurde nicht berücksichtigt (z. B. OCR-Software erkennt das Suffix „A“ nicht).

Diagnosecodes (ICD-10-GM)

Aus den auf der Rechnung enthaltenen Textangaben abgeleitet. Kodierqualität durch Leistungserbringer ist zentral für den weiteren Prozess der Datenverarbeitung. Die Zuordnung der aktuellen ICD-10-GM Codes erfolgt nach dem Einlesen der Rechnung. Der Prozess ist fehleranfällig und ergibt nicht zwangsweise die einer Rechnung zugrundeliegenden Erkrankungen. Ggf. wird auch nur ein Teil der Diagnosen erfasst (bspw. die ersten drei auf einer Rechnung aufgeführten Angaben, siehe „Alle vorher genannten Daten“).

Einreichungsdatum von Rechnung

Teilweise erheblicher Zeitverzug zwischen Rechnungsstellung durch Ärzt*in und Rechnungseinreichung durch Versicherte (Ärzt*in erhält das Geld sofort von den Versicherten, die Versicherten können aufgrund des Tarifs und des Selbstbehalts die Rechnungsbeträge zunächst sammeln. Bei Beihilfeversicherten kann die Abrechnung sofort mit der Beihilfestelle erfolgen; die jeweilige PKV erhält hiervon keine Kenntnis (bspw. Heil- und Hilfsmittel). Möglich sind Zeitverzögerungen bis zu mehreren Jahren.

Erstattungsbetrag von Rechnung

Erstattungsbetrag abweichend zu Rechnungsbetrag, Berücksichtigung von Tarif, Selbstbehalt, ggf. Beihilfe bei Beamten (Betrag wird prozentual von Rechnungsbetrag abgezogen).

Adresse der behandelnden Ärzt*in/ der behandelnden Praxis

Adresse der Ärzt*in/ der Praxis wird zur Zuordnung von Lebenslanger Arztnummer verwendet. Informationen, wie Ärzt*innennamen oder Adress- und Praxisdetails werden nach unternehmensindividuellen Möglichkeiten ergänzt.

Lebenslange Arztnummer

LANR wird, wenn bei der Versicherung vorhanden, aus Adresse des Arztes/ der Praxis abgeleitet.

Rezepte

Pharmazentralnummer

Einlesen der PZN in das System der PKV, Zuordnung von ATC und DDD möglich. Ggf. Kontrolle und Korrektur nach Erfassung.

Medikamentenname

Erfassung individuell möglich oder aus PZN abgeleitet.

Packungsgröße

Erfassung individuell möglich oder aus PZN abgeleitet.

Wirkstoffmenge

Erfassung individuell möglich oder aus PZN abgeleitet.

Anzahl Packungen/Mengenfaktor

Wird erfasst und der PZN zugeordnet.

Erstattungsbetrag von Rezept

Erstattungsbetrag abweichend zu Rezeptbetrag, Berücksichtigung von Tarif, Beträge werden in festgelegter Höhe oder prozentual von Rezeptbetrag abgezogen. Ggf. Beihilfe bei Beamten berücksichtigt

Einreichungsdatum von Rezept

Analog zu Einreichungsdatum von Rechnung

Erstattungsbetrag von Rezept

Erstattungsbetrag abweichend zu Betrag auf Rezept, Berücksichtigung von Tarif, Selbstbehalt, ggf. Beihilfe bei Beamten (Betrag wird prozentual von Betrag auf Rezept abgezogen).

Stammdaten

Vertrags-/Versichertennummer

Mitversicherte werden ggf. unter identischer Service-ID geführt, Differenzierung nach hauptversichert/mitversichert dann nicht möglich.

Versicherungstarif

Tarifinformationen:

  • Versichertenstatus: Vollversicherte, Beihilfeberechtigte, Zusatzversicherte auch aus der GKV, Mitversicherte

  • Anwartschaften

  • Selbstbehalt

Name, Vorname

Basiert auf den Angaben der Versicherten. I. d. R. geprüft durch Dritte bei Vertragsschluss.

Geburtsdatum

Basiert auf den Angaben der Versicherten. I. d. R. geprüft durch Dritte bei Vertragsschluss.

Geschlecht

Basiert auf den Angaben der Versicherten.

Wohnadresse

Basiert auf den Angaben der Versicherten. I. d. R. geprüft durch Dritte bei Vertragsschluss.

Versicherungsbeginn

Je nach PKV-Unternehmen wird nur das Datum des Beginns/ des Abschlusses der ersten Krankenversicherung bei einem PKV-Unternehmen gespeichert. Versicherungstarifwechsel oder -ruhezeiten können fehlen.

Versicherungsende

Das Datum, zu dem eine Krankenversicherung bei einem PKV-Unternehmen endet.

Austrittsgrund

Hier wird der Grund für den Austritt aus einer Versicherung gespeichert. Gründe können bspw. ein Versicherungswechsel oder der Tod eines Versicherten sein.

Berufsangaben

Grundsätzliche Speicherung dieser Angaben und Aktualität unterschiedlich. Bspw. kann nur der zum Zeitpunkt des Beginns des ersten Versicherungsabschlusses ausgeübte Beruf enthalten sein. Eine Codierung nach den gängigen Berufsklassifikationen erfolgt nicht.

Versicherte/r

Unter der privaten Krankenvollversicherung können beihilfefähige Versicherte (z. B. Beamt*innen) und nicht beihilfefähige Versicherte (z. B. Selbstständige) unterschieden werden. In beiden Subpopulationen gibt es Versicherungsnehmer*innen und mitversicherte Personen (z. B. Kinder, nicht erwerbstätige Partner*innen), die keinen eigenen Versicherungsvertrag unterhalten. Daneben gibt es Zusatzversicherte, die ihren bestehenden Krankenversicherungsschutz erweitern. Das können sowohl private als auch gesetzlich Versicherte sein, die die Kosten von zusätzlichen Versorgungsleistungen mit einer privaten Zusatzversicherung absichern.

Wenn bei PKV-Versicherten ein subjektiver Gesundheitsbedarf auftritt, bieten viele PKV-Unternehmen niederschwellige Dienstleistungen und Services (z. B. Beratung und Triage, Symptom-Checker o. Ä.) an. Viele gesundheitsbezogene Informationen und Unterstützungsleistungen für das Hilfesuchverhalten sind verfügbar, bevor eine ärztliche Konsultation mit physischer Untersuchung folgt [11]. Entsprechende Ereignisse werden daher nicht im ambulant-ärztlichen Bereich erfasst. Bei medizinischer Notwendigkeit und objektivem Bedarf erfolgt die Inanspruchnahme einer ambulant-ärztlichen Leistung nach dem Prinzip der freien Arztwahl. Bei der Anmeldung in der Arztpraxis hinterlegen Privatversicherte zum Zweck der Rechnungsstellung durch die Arztpraxis ihre personenbezogenen Daten (Selbstangaben der Versicherten wie Name, Vorname, Geburtsdatum, Wohnadresse, ggf. Angabe der PKV und Beihilfestatus).

Unterschiede in der Abrechnung zwischen einer analogen oder digitalen (tele)medizinischen Leistung gibt es prinzipiell nicht. Bei speziellen Leistungen (z. B. Honorarvereinbarung) muss zuvor eine Genehmigung und Abstimmung mit der jeweiligen PKV zwecks Kostenübernahme erfolgen. Details zu Unterschieden zwischen Rechnungs- und Erstattungsbetrag siehe Ergänzende Prozessinformationen.

Im Allgemeinen entfällt das Einlesen einer Chipkarte bei Privatversicherten, da diese i. d. R. keine Versichertenkarte analog zur GKV besitzen.


 

Ärzt*innen (Leistungserbringende)

Privatversicherten stehen neben den Ärzt*innen mit kassenärztlicher Zulassung auch Privatärzt*innen zur Auswahl. In beiden Fällen erfolgt nach medizinischer Behandlung (siehe Punkt 2.1) eine Rechnungsstellung (siehe Punkt 2.2) und die Therapieplanung (siehe Punkt 2.3). Die dafür notwendigen Daten sind in der jeweiligen Praxissoftware hinterlegt.

Behandlung/Untersuchung

Aufseiten der Ärzt*innen werden die für die Behandlung/Untersuchung relevanten gesundheits- und krankheitsbezogenen Informationen erhoben und gespeichert (Diagnose, ggf. Diagnosesicherheit, ggf. Seitenlokalisation, erbrachte Leistung). Die Dokumentation erfolgt dabei primär aus medizinischer Sicht (Dokumentationspflicht der Ärzt*innen). Hinterlegte Informationen (bspw. Krankheits-/Medikamentenhistorie) in den (analogen) Patientenakten stehen für die anschließende Rechnungserstellung ebenfalls zur Verfügung. Weiterführende (fach-)ärztliche Untersuchungen (z. B. Labor- oder Röntgenuntersuchungen) können angestoßen werden. Diese weiterführenden Untersuchungen und die Abrechnung der Leistungen laufen dann weitestgehend analog dem hier beschriebenen Vorgehen ab.


 

Rechnung über erbrachte Leistungen

Es gibt keine bundesweit einheitliche Vorlage für das Rechnungsformular für ärztliche Leistungen. Die Vorlagen ergeben sich vielmehr aus der in der Praxissoftware hinterlegten Abrechnungsfunktion. Die Abrechnung kann ebenso handschriftlich und formlos erfolgen, ohne besondere formale Voraussetzungen erfüllen zu müssen. Gesetzlich vorgeschriebene Pflichtangaben auf den Rechnungen, wie die Normen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), der Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP)[2] sowie der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) [12] [13] [14] [15] müssen jedoch immer berücksichtigt werden. Die Abrechnung erfolgt nach der Logik der Einzelleistungsvergütung. Jede medizinische Tätigkeit enthält eine Abrechnungsziffer in der jeweiligen Gebührenordnung. Es kann vorkommen, dass neue Leistungsformen nicht explizit genannt sind. Diese können jedoch analog einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen, bereits in GOÄ/GOZ enthaltenen Leistung ebenfalls als „Analogziffer“ abgerechnet werden. In der Regel werden die verwendeten GOÄ- oder GOZ-Ziffern mit einem vor- oder nachgestellten „A“/ „a“, mit einem „entsprechend“ oder im Freitext gekennzeichnet. Zusätzlich wurden auf Grundlage der Vierten Änderungsverordnung zur GOÄ durch die Bundesärztekammer empfohlene analoge Bewertungen in das Gebührenverzeichnis aufgenommen [16]. Eine Rechnung kann auch mehrere Leistungen, die an unterschiedlichen Tagen erbracht wurden (auch über einen längeren Zeitraum), enthalten – zu erkennen an mehreren unterschiedlichen Leistungsdaten.

Die Rechnungen enthalten durch die Gebührenordnungen vorgegebene relevante Angaben zu den Leistungen, an die sich der Leistungserbringende in seiner Rechnungsstellung halten muss: Leistungsdatum, Gebührenziffer, Leistungsbezeichnung, Steigerungs-/ Mengenfaktor, Betrag je Leistung in Euro, Gesamtrechnungsbetrag. Wo erforderlich, wird auch die Anzahl, wie oft eine Leistung an einem Datum erbracht wurde, mit angegeben. Weiterhin gehören zu den verpflichtenden Daten auf den Rechnungen neben der Rechnungsadresse, die Namen der behandelnden Ärzt*innen der Praxis und ggf. die dazugehörige Adresse sowie das Rechnungsdatum. Dies gilt auch, wenn die Rechnungsstellung über eine private Verrechnungsstelle (PVS) im Namen der Leistungserbringenden erfolgt. Daher weichen Leistungs- und Rechnungsdatum in aller Regel voneinander ab. Die Nennung der Vertrags-/Versichertennummer gehört nicht zu den erforderlichen Daten, weil Leistungserbringende ihre Vergütung direkt von den Versicherten erhalten und nicht von der PKV. Die Rechnung wird, Stand 2024, den Versicherten vorwiegend in Papierform entweder sofort ausgehändigt oder postalisch (ggf. auch per E-Mail) an die Wohnadresse zugestellt.

Die Diagnosen sowie weitere krankheits- und gesundheitsbezogene Informationen der Versicherten werden ebenfalls auf der Rechnung ausgewiesen und beschränken sich nicht zwangsläufig auf den konkreten Anlass der Leistungsinanspruchnahme, die der jeweiligen Rechnung zugrunde liegt. Somit sind historische Daten aus dem bisherigen Krankheitsverlauf auf Basis von früheren Diagnosen oder verordneten Arzneimitteln ebenso möglich. Dies kann eine zeit- und anlassbezogene Identifikation der ärztlichen Konsultation erheblich erschweren. Des Weiteren ist ein Zusammenhang zwischen angegebener Diagnose und Rechnungsbetrag damit nicht zwingend herstellbar. Die Diagnosen werden dabei nur selten entsprechend der aktuell eingesetzten International Classification of Diseases and Related Health Problems Version 10, German Modification (ICD-10-GM) [17] ausgewiesen, sondern meist in Textform. Weitere der ICD-10-Logik folgende Angaben wie Diagnosesicherheit (Verdacht, Gesichert, Ausschluss, Zustand nach) und ggf. Seitenlokalisation sind möglich, aber nicht verpflichtend. Auf den Rechnungen nicht ausgewiesen sind die Betriebsstättennummern (BSNR) der Praxen und Lebenslange Arztnummern (LANR) der behandelnden Ärzt*innen.


 

Ausstellung Medikamentenrezept

Ärzt*innen können rezeptpflichtige Fertigarzneimittel (Rx), „Over-the-Counter“ (OTC) Arzneimittel und Zubereitungen/Rezepturen verordnen, die für Privatversicherte prinzipiell tariflich erstattungsfähig sind. Die Ausstellung von Rezepten für PKV-Versicherte erfolgt zumeist auf Vordrucken für Privatrezepte (blauer Rezeptschein), was jedoch nicht zwingend ist (Stand: 2024). Eine zusätzliche Angabe, bspw. „Privat“, kann ergänzt werden. Inhaltlich unterscheiden sich die Rezepte jedoch nicht vom rosa Rezeptschein der GKV. Die Angabe der Pharmazentralnummer (PZN) ist wesentlich, weil damit der Name des Arzneimittels (Handelsnamen), die Packungsgröße und die Wirkstoffmenge festgelegt sind. Lediglich die Anzahl der Packungen (Mehrfachverordnungen sind im Gegensatz zur GKV möglich) ist zusätzlich hinzuzufügen. Bei Sonder-PZN bzw. Rezepturen ist zudem der Mengenfaktor maßgeblich, um das erforderliche Volumen und Mengenverhältnis in der Zubereitung später korrekt abbilden zu können. Für Privatversicherte ist es ebenfalls möglich, Rezepte per elektronischem Rezept (E-Rezept) bei einer Apotheke einzulösen. Hierfür kann die E-Rezept App oder ein durch die Arztpraxis ausgedruckter E-Rezept Code benutzt werden. Für die Nutzung des E-Rezeptes und in Konsequenz auch für die elektronische Patientenakte (ePA) ist die bisher nicht obligate Krankenversichertennummer (KVNR) eines/einer Versicherten erforderlich. Zur Abrechnung des Rezeptes gegenüber dem PKV-Unternehmen wird durch die Apotheke ein Kostenbeleg erstellt, der in die E-Rezept App übertragen wird oder auf Wunsch auch ausgedruckt werden kann [18] [19].


 

 

Rechnungen bei den Versicherten

Wie oben bereits ausgeführt, begleichen die Versicherten nach Erhalt der Rechnung die geforderten Rechnungsbeträge der Leistungserbringenden direkt. Im Falle von Ärzt*innen erfolgt dies nach Rechnungsstellung der Ärzt*innen direkt oder durch die PVS, im Falle von Apotheken oder Heil- und Hilfsmittelanbietern direkt vor Ort bei Leistungserbringung. Privatversicherte haben damit einen Einblick in die Preise der erbrachten medizinischen Leistungen.


 

Versicherte erhalten Rezepte

Privatrezepte werden den Versicherten von der Arztpraxis auf Rezeptschein bzw. als Rezeptcode ausgehändigt oder in die E-Rezept App übertragen. Die Versicherten können diese anschließend bei einer Vor-Ort Apotheke oder einer Internet-Apotheke einlösen.


 

Apotheke

Bei Einlösung wird auf dem Rezept durch die Apotheke die PZN der ausgehändigten Medikamente ergänzt (sofern nicht bereits vermerkt) sowie die jeweiligen Einzelbeträge der Medikamente/Medizinprodukte und der Gesamtbetrag, der durch die Versicherten in voller Höhe zu bezahlen ist. Falls das E-Rezept genutzt wird, sind die Informationen ebenfalls in der E-Rezept App oder auf dem ausgedruckten Kostenbeleg enthalten.

Bei Sonder-PZN bzw. Rezepturen sind neben den Wirkstoffen noch weitere Hilfsmittel und die Kosten der Zubereitung enthalten. Da sich für diese Gruppe von Arzneimitteln nicht selten sehr hohe Preise (z. B. parenterale Zubereitungen) ergeben, bieten einige PKV-Unternehmen die Vereinbarung einer Direktabrechnung an. Diese organisiert ein Versicherter mit der Apotheke und dem PKV-Unternehmen, wenn bestimmte Voraussetzungen (z. B. dauerhaft hochpreisige Medikamente) erfüllt sind.

In beiden Fällen, d. h. bei Abgabe von Fertigarzneimitteln (Rx, OTC) oder Zubereitungen, enthält die Verordnung das Datum der Rezepteinlösung in der Apotheke. Die Begriffe Abgabedatum und Bezugsdatum werden hierfür als Synonyme genutzt. Das Apothekenkennzeichen (Institutionskennzeichen, Aufbau des IKs. [20]) ist zudem auf dem Rezeptschein vermerkt. Rezeptscheine werden durch die Apotheke mit Stempel und Unterschrift quittiert und den Versicherten wieder ausgehändigt.


 

Rechnungen und eingelöste Rezepte in Besitz der Versicherten

Privatversicherte entscheiden grundsätzlich selbst, ob sie Rechnungen und eingelöste Rezepte bei ihrer PKV einreichen und sich ihre Auslagen erstatten lassen. Insbesondere bei geringen Rechnungsbeträgen eines Jahres und unter Berücksichtigung des Tarifes ist es möglich, dass Rechnungen/eingelöste Rezepte nicht oder nicht unmittelbar bei einer PKV eingereicht werden. Zu den ökonomischen und praktischen Erwägungen siehe ergänzende Prozessinformationen E 1. Entscheiden sich Privatversicherte für die Erstattung, reichen Sie im nächsten Schritt die Rechnungen/eingelösten Rezepte beim PKV-Unternehmen ein.


 

Einreichung bei PKV-Unternehmen

Der Prozess der Einreichung erfolgt postalisch oder auf elektronischem Weg (App, Web-Kund*innenportal) unter der Angabe der Vertrags-/Versichertennummer. Je nach PKV-Unternehmen können die Zeiträume, in denen Rechnungen noch erstattet werden, erheblich variieren. Erstattungen können noch nach mehreren Jahren erfolgen. Das gilt insbesondere auch bei verstorbenen Privatversicherten, z. B. durch Angehörige, sofern das Leistungsdatum vor dem Datum des Ablebens und während der Versicherungszeit liegt. Ergänzend ist die Abrechnung der ärztlichen Leichenschau möglich.


 

Datenerfassung bei den PKV-Unternehmen

Postalisch eingereichte Dokumente scannt das PKV-Unternehmen ein und wandelt analoge Daten in elektronische Formate um. Erfolgte die Einreichung online, liegen die Dokumente bereits in elektronischer Form (bspw. als Bilddatei) bei einem PKV-Unternehmen vor. In beiden Fällen werden aus den elektronischen Dokumenten dann die für die Abrechnung erforderlichen Informationen mittels einer OCR-Software (optical character recognition) extrahiert. Bereits während dieses Schrittes findet die Zuordnung der Belege zur Vertrags-/Versichertennummer statt. Jedes PKV-Unternehmen legt individuell fest, welche (der hier unter 1.-7. entstandenen) Informationen extrahiert, gespeichert und ggf. angereichert werden (bspw. Arzneimittelinformationen aus der Datenbank der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e. V. (ABDA)). Der Zweck der Abrechnung zwischen PKV-Unternehmen und Versicherten steht dabei im Mittelpunkt dieser Datenauswahl. Die LANR [21] kann anhand vorliegender Information über die behandelnden Ärzt*innen sowie die Adressen der Ärzt*innen/Praxen ggf. durch die PKV-Unternehmen ergänzt und, bei ggf. fehlerhafter Erfassung der Rechnungsangaben durch die OCR-Software, korrigiert werden. Weitere Ausführungen zum Abrechnungsprozess siehe Ergänzende Prozessinformationen E 2. Aus den auf der Rechnung angegebenen verschriftlichten Diagnosen werden Diagnosecodes nach (aktuell) ICD-10-GM abgeleitet. Das Einreichungsdatum der Rechnung wird ebenfalls gespeichert. Zudem werden die Gebührenziffern, das Datum der erbrachten Leistung und der Steigerungs-/Mengenfaktor erfasst. Sofern auf den Rechnungen mit angegeben, können auch die Diagnosesicherheit und Seitenlokalisation erfasst werden. Im weiteren Verlauf des Abrechnungsprozesses wird der unter Berücksichtigung der tariflichen Vorgaben kalkulierte Erstattungsbetrag der Rechnung ebenfalls gespeichert (siehe Ergänzende Prozessinformationen, E 3).

Von den Rezepten werden das Apothekenkennzeichen, das Abgabedatum, die PZN und der Mengenfaktor erfasst. Im weiteren Verlauf des Abrechnungsprozesses wird der unter Berücksichtigung der tariflichen Vorgaben kalkulierte Erstattungsbetrag des Rezepts ebenfalls gespeichert.

Die von den Rechnungen/ eingelösten Rezepten erfassten Informationen können über die Vertrags-/Versichertennummer auch mit den Stammdaten der Versicherten in Verbindung gebracht werden. Die Stammdaten umfassen neben den persönlichen Angaben der Versicherten wie die Namen, Vornamen, das Geburtsdatum, das Geschlecht und die Wohnadresse auch Angaben zum Versicherungstarif (bspw. Versichertenstatus) sowie Beginn und Ende von Versicherungszeiten. Darüber hinaus wird ein möglicher Austrittsgrund aus einer Versicherung und ggf. Berufsinformationen bei der Versicherung gespeichert.


 

Nachkontrolle erfasster Daten

Wenn die im Prozess der Datenextraktion eingesetzte Software Kodierfehler erkennt oder die Daten nicht eingelesen werden konnten (bspw. wegen handschriftlicher Informationen), findet ggf. eine Nachprüfung und Korrektur der Daten statt. In welchen Fällen und bei welchen konkreten Informationen diese stattfindet, kann je nach PKV-Unternehmen variieren. Grundlegend liegt auch hier der Fokus auf den für den Abrechnungsprozess bzw. die Erstattung erforderlichen Inhalten wie den Versichertenangaben und Rechnungsbeträgen.

Mögliche Rechnungskorrekturen können sich in den Rechnungsdaten anhand von Stornierungen bemerkbar machen. Diese können nur auf den Rechnungsbeträgen, nicht aber auf den Mengenangaben verbucht sein, sodass simple Aggregationen zu falschen Zahlen führen können.


 

Datenspeicherung

Die eingelesenen Informationen werden in die Datenbanken des PKV-Unternehmens überführt. Nach Abschluss des Erstattungsprozesses werden die Daten archiviert und existieren mindestens zehn Jahre gemäß § 257 Handelsgesetzbuch (HGB) [22]. Eine Archivierungsfrist ist aber nicht als Löschfrist zu verstehen, nach der in einem festgelegten Zeitintervall Daten gelöscht werden müssen. Vielmehr erlauben längere Datenreihen vielfältige Studiendesigns (Trenddesign, Kohortendesign, Lebenslage-Ansätze etc.). Grundsätzlich ist zu beachten, dass PKV-Unternehmen für verschiedene Leistungssektoren und Versicherungsleistungen unabhängige Datenbankmanagementsysteme und Datenbanken einsetzen. Je nach Studienziel können aber weitere Datenquellen bzw. Leistungen aus Zusatzversicherungen, Krankenhaustagegeld, Krankentagegeld, betrieblicher Krankenversicherung, Privater Pflegeversicherung (PPV) oder anderen Sachversicherungen von Interesse sein.


 

 

Ergänzende Prozessinformationen

Nachfolgende Ausführungen zu einzelnen Schritten der Datenentstehung sollen als Hilfestellung für Datenselektionen und -analysen dienen.


 

E 1: Erwägungen für und gegen Rechnungseinreichungen

Die Ursache für oder gegen die Entscheidung einer Rechnungseinreichung durch die Versicherten hängt vom Tarif, dem gewählten Selbstbehalt (SB) und der Beitragsrückerstattung (BRE) ab. Der Tarif und der SB werden mit Vertragsabschluss vereinbart. Ob eine BRE ausgezahlt wird und wie hoch diese ist, legen die PKV-Unternehmen jeweils unabhängig voneinander für ein Kalenderjahr fest. Ein SB kann ein absoluter Betrag sein (z. B. 300 €) bis zu dem Privatversicherte die Beträge selbst zahlen. Je höher der SB, umso geringer die monatliche PKV-Prämie. Steigen die Rechnungsbeträge eines Jahres über den SB, greift die Steuerungswirkung der BRE (z. B. 600 €). Wobei sich aus steuerlichen Gründen bereits eine Rechnungseinreichung unterhalb der BRE-Höhe für Versicherte individuell lohnen kann. Spätestens aber ab einer angefallenen kalendarischen Rechnungssumme von mehr als 600 € ist die Einreichung der Rechnungsbelege rational, da der Erstattungsbetrag höher ist als die BRE. Dieser Mechanismus betrifft zwischen 20 und 30 Prozent der Rechnungen, die mit Zeitverzögerung von einem oder mehr Jahren eingereicht werden [3]. In einigen Tarifen kann die BRE in Folgejahren ansteigen, sofern weiterhin keine Versicherungsleistungen anfallen [23]. Weitere Variationen dieses Modells sind möglich.

Eine weitere zeitliche Verzögerung kann sich aus der verlangsamten Rechnungsstellung der Leistungserbringenden ergeben, so stellen bspw. nicht alle niedergelassene Ärzt*innen Rechnungen über Abrechnungsservices (PVS etc.) zu. Aus der Kombination von Inanspruchnahme, Rechnungsstellung, Einreichung und Erstattung kann ein zeitlicher Verzug zum Datum der Leistungserbringung entstehen.

Die Merkmale SB und BRE haben erheblichen Einfluss auf die Datenverfügbarkeit, Datenauswahl und die Wahl des Studiendesigns. Denn bei eher gesunden (jüngeren) Personen und Leistungen mit geringen Kosten ist von einer Untererfassung auszugehen. Zudem kann es zu einer Untererfassung kommen, wenn die Datenauswahl nach Leistungsdatum bzw. Bezugsdatum erfolgt. Bei epidemiologischen Fragestellungen, die auf eine genaue Abgrenzung im Personen-Ort-Zeitkontinuum achten müssen, sind daher die Zeiträume großzügiger zu wählen. Es ist auf die Datenauswahl nach Rechnungs- bzw. Einreichungsdatum zu achten, um das gewünschte Zeitintervall möglichst vollständig abdecken zu können. Die Berücksichtigung eines Zeitraumes von mindestens 12 Monaten nach einem interessierenden Untersuchungszeitraum ist angebracht.

Bei Zusatzversicherungen von gesetzlich wie privat Versicherten ist der SB/BRE-Mechanismus in aller Regel nicht vereinbart, sodass hier eingereichte Rechnungen auch mit Inanspruchnahme und objektiven medizinischem Bedarf gleichzusetzen sind.


 

E 2: Verzögerungen im Abrechnungsprozess

Insbesondere Verzögerungen zwischen der eigentlichen Leistungserbringung, der Rechnungslegung und der unter E 1 genannten Erwägungen kann sich bis zur Rechnungseinreichung eine Verzögerung von mehreren Monaten, aber auch Jahren ergeben. Zwischen der Rechnungseinreichung und -erstattung hingegen ist mit Tagen bis wenigen Wochen zu rechnen. Die zeitliche Varianz kann insbesondere durch die zahlreichen Rechnungsformate und Einreichungsprozesse sowie den individuellen Leistungsumfang der Rechnungsbelege erklärt werden, aufgrund derer es bei der Datenerfassung zu einem Bearbeitungsrückstau kommen kann. Für die Versicherten führt dieser Rückstau jedoch nur zu geringfügigen, meist unbemerkten Verzögerungen in der Erstattung.

In sehr seltenen Fällen ist ein Bearbeitungsrückstau auf personelle oder technische Engpässe zurückzuführen. Dieser entsteht zumeist in Phasen hoher Nachfragen und zeitgleicher Einreichungen, was sich auf die Sachbearbeitung zum Scanprozess bzw. der Dateneingabe und dem Entscheid über die Erstattung von Rechnungen/Rezeptbeträgen eines PKV-Unternehmens auswirkt. Teilausfälle oder Wartungen von Scanstraßen, mit denen die z. T. postalisch eingereichten Rechnungen, Rezepte und Belege in digitale Formate überführt werden, können selten ungeplant vorkommen. Einen Bearbeitungsrückstau erkennt man nur in Form von Zeitreihen und auffälligen (negativen) Peaks und ist bei der Auswahl von Untersuchungsintervallen mit ausreichenden zeitlichen Sicherheitsabständen zu definieren. Mit der Einplanung eines ausreichenden zeitlichen Puffers (siehe oben) finden diese Schwankungen entsprechend Berücksichtigung in Analysen und der Interpretation der Ergebnisse.


 

E 3: Erstattung von Rechnungen

Die internen Erstattungsprozesse eines PKV-Unternehmens bzw. der Beihilfe sind komplex, weil die verrechneten Leistungen mit den vereinbarten Tarifmerkmalen abgeglichen werden müssen. Als Resultat liegt jedem Rechnungsbetrag ein EB bzw. LB gegenüber, der grundsätzlich zwischen 0% und 100% des Rechnungsbetrags liegt. Bei Vollversicherten liegt der LB i. d. R. bei 100%, Ausnahmen sind Tarife mit Selbstbehalt. Der LB ist 0%, wenn es sich um keine tarifliche Leistung handelt.

Bei erwerbstätigen Beamt*innen hingegen liegt der EB i. d. R. unter 100%, weil eine Kostenteilung zwischen PKV (z. B. 50%) und Beihilfe (z. B. 50%) erfolgt. Die Erstattungsquoten zwischen PKV-Unternehmen und Beihilfe sind komplementär und nicht statisch, sondern dynamisch je nach Alter und Erwerbsphase gestaffelt. Mit Austritt aus der Erwerbsphase kann der Beihilfeanteil bspw. die 50%-Marke übersteigen, während der PKV-Anteil unter 50% sinkt. Sinkende PKV-Erstattungsbeträge haben dann nicht mit zunehmenden Eigenbeteiligungen zu tun, sondern mit der höheren anteiligen Erstattung durch die Beihilfe.

Ein Großteil des Erstattungsprozesses erfolgt in der Dunkelverarbeitung, d. h. der Prozess erfolgt vollautomatisch. Eine Zuweisung der Abrechnung an Sachbearbeiter*innen kann z. B. durch die Höhe des Rechnungsbetrags ausgelöst werden oder durch bestimmte PZN. Auch hybride Prozesse sind bekannt. Der Grenzbetrag zwischen maschineller und personeller Datenverarbeitung ist unternehmensindividuell und kann nicht pauschal als Merkmal für eine niedrige bzw. hohe Datenqualität angegeben werden.


 

Fazit

In der PKV gilt das Kostenerstattungsprinzip, das den Privatversicherten in den Mittelpunkt des Inanspruchnahme-, Bezahlungs-, Einreichungs- und Abrechnungsprozesses stellt. Erst wenn sich Privatversicherte zur Einreichung von Rechnungen entscheiden (ggf. unter Berücksichtigung von Aspekten wie SB oder BRE) und dies auch tatsächlich tun, entstehen im weiteren Verlauf maschinenlesbare Daten. Diese können für die Abrechnung und auch für Sekundärdatenanalyse genutzt werden. Die exemplarischen Datenflüsse für Leistungserbringende (hier: Ärzt*innen, Apotheke) zeigen, wie das System aufgebaut ist und welche Besonderheiten sich im Vergleich zur GKV ergeben. Die Vorgänge sind für Krankheitskostenvollversicherte mit und ohne Beihilfe und für Zusatzversicherte dem Grunde nach gleich, wenn auch die SB/BRE in aller Regel nur bei Vollversicherung ohne Beihilfe vereinbart wird.

Aus Sicht der Datenstruktur und -haltung ist zu konstatieren, dass sich die PKV-Unternehmen untereinander sehr stark voneinander unterscheiden können. Jedes PKV-Unternehmen entscheidet selbst, mit welchen Datenbankmanagementsystemen gearbeitet wird, welche Konzeption und Schnittstellen definiert werden. Auch wird individuell festgelegt, welche Datenbanken für welche Leistungssektoren eingesetzt werden.

Zentral für die Qualität der Dateninhalte ist zum einen die Genauigkeit der auf den Rechnungen und Rezepten enthaltenen Informationen, auf Seite der Leistungserbringenden. Zum anderen ist dies bei den PKV-Unternehmen die sichere Erfassung und Aufbereitung dieser Informationen inkl. Korrektur und ggf. Anreicherung um weitere Inhalte. Zudem müssen tarif- und prozessbedingte Informationsverluste beachtet werden, da der Fokus bei der Datenerfassung auf der Abrechnung/Erstattung von Leistungen und nicht auf der Erfassung krankheits- und gesundheitsbezogener Daten liegt. Dies betrifft insbesondere die ambulanten Daten. So müssen bspw. nicht alle auf einer Rechnung aufgeführten Diagnosen in den Datenbestand überführt werden. Damit ist es möglich, dass PKV-Rechnungsdaten nur einen Teil der tatsächlichen ärztlich gestellten Diagnosen abbilden. Diese müssen auch nicht zwingend mit denen auf einer Rechnung angegebenen Leistungen im Zusammenhang stehen, wenn es sich bspw. um länger zurückliegende oder chronische Leiden bei symptomatischer Versorgung handelt. Exemplarisch kann bei multimorbiden Patient*innen die Diagnoseaufzählung sehr umfangreich und nicht unbedingt in zeitlich korrekter Reihenfolge oder nach Relevanz für die Rechnung aufgelistet sein. Analysen, für welche die Vollständigkeit der Diagnosen von Bedeutung ist, sind in diesem Fall nur eingeschränkt möglich. Weitere Ausführungen dazu sind in Teil 3 dieser Artikelserie nachzulesen.

Die Bewertung der Datenverfügbarkeit und -qualität ist aufgrund der divergenten IT-Infrastrukturen und vielfältigen Tarife individuell pro Unternehmen erforderlich. Dies kann das ganze Variablenset oder nur einzelne Variablen unter Berücksichtigung der konkreten Forschungsfragestellung und der gewählten Methodik betreffen. Zur Bewertung kann sich an den Qualitätsindikatoren von Nonnenmacher et al. (2014) orientiert werden [24]. Abhängig von gewählten Tarifen der Versicherten können die hier beschriebenen Vorgänge prinzipiell auf die angrenzenden Themengebiete wie der Heil- und Hilfsmittel, des Krankentage- oder Krankenhaustagegeldes sowie Arbeitsunfähigkeit übertragen werden.

Die bisher durchgeführten Forschungsvorhaben konnten zeigen, dass mit Kenntnis der entsprechenden Besonderheiten der Daten der PKV-Unternehmen, diese ähnlich den Daten der GKV in Projekten mit Beteiligung von Sekundärdaten, genutzt werden können [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]. Zukünftige Forschungsprojekte mit Sekundärdaten einzelner oder mehrerer PKV-Unternehmen werden die Expertise und das Erfahrungswissen erweitern. Die Verwendung von Linkage-Methoden ist dabei von besonderer Bedeutung. Durch die zusätzliche Nutzung von Primär- bzw. Befragungsdaten von Privatversicherten werden Validierungsstudien möglich, die sich unter anderem der Plausibilität von dokumentierten Diagnosen widmen können.


 

Ausblick

Die Stellung von PKV-Rechnungsdaten im Forschungsdatenzentrum Gesundheit ist aktuell offen [25]. In diesem Zusammenhang spielen jedoch auch die zukünftigen Entwicklungen im PKV-System eine große Rolle, da der Verband der Privaten Krankenversicherung ebenfalls Gesellschafter der Gematik GmbH ist und den Anschluss an die Telematikinfrastruktur (TI) mit ausgestaltet. Die damit verbundene Digitalisierung der analogen Prozesse wie das E-Rezept, die elektronische Rechnung sowie die damit verbundenen elektronischen Dienstleistungen versprechen dabei mehr und inhaltlich „saubere“ Daten. Zudem wird die bisherige Herausforderung der eindeutigen Zuordnung von Daten zu einer Person, aufgrund der Führung von Versicherungsnehmer*innen und mitversicherten Personen unter einer Vertragsnummer, perspektivisch erleichtert. Die aktuell noch nicht verpflichtende Vergabe einer individuellen und lebenslangen Versichertennummer (analog zur GKV) wird dabei eine entscheidende Rolle einnehmen.

Die Special Interest Group (SIG) „PKV-Daten“ der AGENS plant zukünftig auch die Besonderheiten der PKV-Daten weiterer Sektoren (z. B. stationäre Daten) zusammenzutragen und Handlungsempfehlungen sowie die Besonderheiten im Umgang mit der Datenerschließung, -aufbereitung und -analyse aufzuzeigen. Die aktuellen, zukünftigen technischen und gesetzlichen Entwicklungen im Bereich der PKV-Daten werden unter Einbeziehung der wissenschaftlichen Community, der Versicherungsunternehmen und dem Wissenschaftlichen Institut der PKV diskutiert. Es gilt, den bisher stark untererforschten Bereich der Privatversicherten mit Erfahrungswissen und Handlungsempfehlungen zu bereichern, und so fundierte wissenschaftliche Forschung und Informationen zu fördern.


 

 

Interessenkonflikt

Christian Jacke und Julia Schaarschmidt erklären, dass sie in den vergangenen 3 Jahren von den privaten Krankenversicherungen bezahlt wurden.

Danksagung

Finanzierung: Diese Publikation wurde unterstützt durch den Open-Access-Publikationsfonds der Medizinischen Fakultät der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg.

1 Einige wenige PKV-Unternehmen haben die Beihilfefunktion übernommen, sodass ein beihilfefähiger Privatversicherter den Erstattungsprozess mit der Beihilfe nicht anstoßen muss. Die PKV erstattet dann den gesamten LB an den Privatversicherten und erhält nach interner Verrechnung den Beihilfeanteil von der Beihilfestelle zurück.


2 Die GOP verweist lediglich auf die in der GOÄ hinterlegten Regelungen. Daher erfolgt die Rechnungsstellung in diesem Leistungssektor ebenfalls nach der GOÄ.



Korrespondenzadresse

Dr. Christoph Stallmann
Med. Fakultät, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg
Institut für Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung
Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg
Germany   

Publication History

Received: 15 July 2024

Accepted: 17 April 2025

Article published online:
25 September 2025

© 2025. The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial-License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Abb. 1 Datenfluss für ambulante Rechnungsdaten (ambulant ärztliche Leistungen und Medikamentenverordnungen) * Der Privatversicherte prüft seinen Tarif auf Selbstbehalt und Erstattungsfähigkeit der Leistung, ggf. unter Berücksichtigung einer Beitragsrückerstattung. Zur Reduktion der Komplexität erfasst die Abbildung keine Finanzströme.