Prävention des Plötzlichen Herztodes: Alters-abhängige Bedeutung der Herzschrittmacher- und Defibrillatorbehandlung

Einleitung: Die Ergebnisse aktueller Studien (MADIT-CRT, SCD-HeFT, CARE-HF, COMPANION, u.a.) haben zu einer Ausweitung der Indikation und damit der Anwendung moderner elektrophysiologischer Stimulationsverfahren geführt. Hierunter fallen biventrikuläre Stimulationssysteme (kardiale Resynchronisationstherapie: CRT) und Defibrillatoren sowie auch deren Kombination (CRT-D) in der Behandlung der Herzinsuffizienz, der koronaren Herzkrankheit und maligner Herzrhythmusstörungen einschließlich Synkopen und plötzlichem Herztod (Primär- und Sekundärprophylaxe). Trotz unsicherer Studienlage werden diese Systeme bereits breit und auch bei nicht gesicherten Indikationen eingesetzt. Der Zusatznutzen von Defibrillatoren in der Primärprophylaxe insbesondere bei älteren Patienten ist in vielen Fällen zweifelhaft und diskussionsbedürftig und nur bedingt durch Studienergebnisse abgedeckt, was auch in der Fachliteratur zu kritischen Äußerungen geführt hat. Material und Methoden: Dargelegt werden der derzeitige Stand der Indikationen für biventrikuläre Systeme und Defibrillatoren. Untersucht werden die Häufigkeit des Einsatzes bei gesicherten und fraglichen Indikationen in Abhängigkeit vom Patienten-Alter mit Bezug zu den aktuellen Studienergebnissen. Hierzu werden die Daten aus 4 großen Datenbanken herangezogen:1. EHRA (European Heart Rhythm Association, 2. BQS (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung) mit älteren Daten des Dt. Herzschrittmacherregisters, 3. ICD und OPS der Jahre 2007–2010 des stat. Bundesamtes (Gesundheitsberichterstattung des Bundes), 4. Daten der Eucomed-OECD. Ergebnisse: Anhand dieser Daten ergibt sich eine Zunahme hochwertiger und gleichzeitig teurer Systeme, mitbedingt durch das veränderte Indikationsspektrum. Häufig unberücksichtigt bleiben Altersgrenzen der Studienergebnisse, sodass der Nutzen der elektrischen Stimulationsverfahren unter Berücksichtigung der Risiken und Komplikationen in vielen Fällen zweifelhaft bleibt. Diese Zusammenhänge werden vergleichend mit bereits publizierten Daten über Kosten-Nutzen-Analysen detailliert dargestellt. Auch im europäischen Vergleich finden sich erhebliche Unterschiede in den CRT/CRT-D-Implantationsraten sowie auch im Vergleich zu den USA, die die Schere zwischen Kosten und Nutzen hinsichtlich Reduktion von Mortalität und Morbidität widerspiegeln. Diskussion/Schlussfolgerungen: Die Veränderung und Ausweitung des Indikationsspektrums, bedingt durch aktuelle Studien, zeigt sich auch bei ungesicherten und fraglichen Indikationen, insbesondere bei älteren Patienten in einer Veränderung der Implantationsraten.

Literatur:

1. „2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure“ European Heart Journal (2010) 31, 2677–2687 2. „The long-term cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy with or without an implantable cardioverter-defibrillator“ European Heart Journal (2007) 28, 42–51 3. „Cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy in combination with an implantable cardioverter-defibrillator (CRT-D) for the treatment of chronic heart failure from a German health care system perspective“ Clin. Res. Cardiol. 97:89–97 (2008)