Dyspnoe und Leistungsminderung mit unerwartetem Ausgang

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 55-jähriger Mann klagt seit 5 Tagen über zunehmende, ausgeprägte Dyspnoe und Leistungsminderung. Beim Hausarzt zeigten sich im EKG ST-Strecken-Veränderungen, ein Troponin-Schnelltest war positiv. Bei der stationären Aufnahme finden sich erneut erhöhte Troponin- und „pro-brain-natriuric“-Peptid-Werte.

Untersuchungen: Die Koronarangiografie ergibt eine hochgradig reduzierte linksventrikuläre Funktion bei Aortenklappeninsuffizienz III° und koronarer 1-Gefäß-Erkrankung.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Bei klinischer Verschlechterung und Fieber bis 42°C mit konsekutiver Tachykardie wird der Patient auf die Intensivstation übernommen, Kulturen abgenommen und eine empirische Antibiose begonnen. Am Folgetag kommt es zu einem generalisierten Krampfanfall mit 20-minütiger Reanimation. Der Patient stirbt innerhalb weniger Stunden an einem Katecholamin-refraktären Kreislaufversagen. Bei der Obduktion finden sich eine akut rezidivierende bakterielle Aortenklappenendokarditis mit paravalvulärer Abszessbildung im Myokard und einem septischen Abszess im Bereich der linken Niere. Todesursache war ein akutes Linksherzversagen.

Diskussion: Eine Endokarditis kann sich sehr variabel manifestieren und kann damit eine Herausforderung im klinischen Alltag sein: Zum einen präsentiert sich das Krankheitsbild als akute, rasch progrediente Infektion, zum anderen tritt sie als subakute oder chronische Erkrankung mit nur geringem Fieber und einer unspezifischen Symptomatik in Erscheinung. Bei entsprechendem Risikoprofil sollte eine infektiöse Endokarditis in die Differenzialdiagnosen einbezogen werden, um ohne großen Zeitverlust eine adäquate Therapie einleiten zu können. Es gibt Risikofaktoren (schlechter Zahnstatus, iv Drogenkonsum, Kunstklappe oder ein kardiologisches Device), die bei zusätzlicher Symptomatik immer eine weiterführende Diagnostik nach sich ziehen sollten (mehrfache Kultivierung, EKG, Echokardiografie [transthorakal, transösophageal] und Röntgen-Thorax). Die weitere Stratifizierung der Patienten erfolgt anschließend anhand der modifizierten Duke-Kriterien. Die antiinfektive Therapie wird anhand der neuen europäischen Richtlinien von 2015 durchgeführt. Ist bei entsprechender Indikation ein chirurgisches Vorgehen indiziert, sollte dies in enger Absprache mit den Kollegen der Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie erfolgen.

Abstract

History and admission findings: A 55-year old man suffers from progressive, distinctive dyspnoea and physical weakness since 5 days. Due to ST-segment changes in the ECG and a positive troponin-test, the primary care physician initiates an hospitalization.

Investigations: After admission, the laboratory tests confirm the elevated troponin-values, and show additionally elevated pro-brain-natriuric-peptide-values. The coronary angiography presents a highly reduced left ventricular function, an aortic insufficiency III° and a coronary heart disease.

Diagnosis, treatment and course: After clinical deterioration and fever up to 42°C with consecutive tachycardia, the patient is taken over to the intensive care unit. Blood cultures are taken and an empirical antibiotic treatment is started. The patient dies within a few hours in catecholamine refractory circulatory failure. In the autopsy we find signs of an acute recurrent bacterial aortic valve endocarditis with a paravalvular abscess in the myocardium and a septic abscess in the left kidney. The patient died on acute left ventricular failure.

Discussion: The manifestation of an endocarditis can be presented very variable and can thus be a challenge in clinical practice. For one thing, the disease presents as an acute, rapidly progressive infection, on the other hand it acts as subacute or chronic disease with just little fever and nonspecific symptoms. To initiate an adequate therapy without loss of time, endocarditis should be included in the differential diagnosis where the risk profile is evident. There are risk factors (poor dental status, intravenous drug use, artificial valve or cardiological devices) for endocarditis. These risk factors with additional symptoms should always be given to a further diagnostics to detect an endocarditis. In addition to a multiple cultivation and laboratory analysis additional diagnostics such as ECG, echocardiography (transthoracic, transthoracic) and chest X-ray should be performed. Further stratification of patients is then performed using the modified Duke criteria. The anti-infective therapy is carried out using the new ESC Guidelines (2015). If a surgical procedure is indicated, this should be done in close consultation with the colleagues of Thoracic and Cardiovascular Surgery.

Schlüsselwörter

Endokarditis - Staphylococcus aureus - paravalvulärer Abszess

Keywords

infective endocarditis - staphylococcus aureus - paravalvular abcess