Gesundheitswesen 2004; 66 - 51
DOI: 10.1055/s-2004-833789

Externe Qualitätsprüfung sozialmedizinischer Gutachten zur Arbeitsunfähigkeit durch einen Auftraggeber

PU Menz 1, J Jonke 2, M Rieger 1, H Berg 1
  • 1Medizinischer Dienst Westfalen-Lippe, Münster
  • 2Medizinischer Dienst Westfalen-Lippe, Bochum

Hintergrund: Der MDK WL führt seit dem Sommer 2002 eine kontinuierliche interne Qualitätsprüfung sozialmedizinischer Gutachten zur Arbeitsunfähigkeit (AU) nach körperlicher Untersuchung eines Versicherten durch. Ziel: In einem Modellprojekt sollte nun geprüft werden, ob:

  • die Systematik der internen Qualitätsprüfungen mit geringen Modifikationen auch zur externen Qualitätsprüfung dieser Gutachten durch eine Krankenkasse im laufenden Leistungsfall geeignet ist,

  • externe Prüf-Bewertungen eine konstruktive Diskussion zwischen den Projektpartner in einem Qualitätszirkel erleichtern,

  • hierdurch die Weiterentwicklung konsentierter Qualitätskriterien von sozialmedizinischen Gutachten zwischen den Partner gefördert wird,

  • sich durch eine externe Qualitätsprüfung im laufenden Leistungsfall die beidseitige Kommunikation verbessern lässt?

Methoden: In einer Pilotphase (40 Gutachten) wurde mit einer Krankenkasse die Praktikabilität des und der Aufwand für den externen Prüfmodus getestet. In der Hauptphase wurden 150 Gutachten aus laufenden Leistungsfällen durch die Kasse geprüft. Beiden Phasen ging eine Prüferschulung voraus, schloss sich die Auswertung der Prüfbögen und ein gemeinsamer Qualitätszirkel an. Ergebnisse: Der modifizierte interne Prüfmodus eignet sich zur externen kassenseitigen Qualitätsprüfung sozialmedizinischer Gutachten zur AU. Er erleichtert eine konstruktive Diskussion über diese Gutachten zwischen den Projektpartnern. Er kann als Basis zur Fortentwicklung konsentierter Qualitätskriterien dienen und die Kommunikation bezüglich laufender Leistungsfälle verbessern. Diskussion: Offen ist, ob die Ergebnisse auf alle Auftraggeber übertragbar sind, ob eine kontinuierliche externe Prüfung noch zusätzliche Erkenntnisse über bisher in den Qualitätszirkeln diskutierte Sachverhalte hinaus erbringen kann. Schlussfolgerungen: Eine externe Qualitätsprüfung sozialmedizinischer Gutachten zur AU ist für einen Auftraggeber auf der Basis konsentierter Prüfkriterien möglich. Sie fördert Kommunikation, Verständnis, Diskussion und die Fortentwicklung konsentierter Qualitätskriterien zwischen Auftraggeber und MDK WL.