Stichprobenprüfungen im G-DRG-System: Empfehlungen zum Prüfverfahren auf Bundes- und Landesebene – ein kritischer Vergleich

Im Rahmen der Einführung des G-DRG-Systems wurde vom Gesetzgeber als flankierende Maßnahme im Hinblick auf System-Missbrauch die Möglichkeit verdachtsunabhängiger Stichprobenprüfungen durch den MDK eingeräumt (§ 17c KHG). Die Festlegung des Prüfverfahrens des Medizinischen Dienstes obliegt den betroffenen Selbstverwaltungspartnern auf Bundes- und Landesebene, wobei die Empfehlungen der Bundesebene bis zum Inkrafttreten entsprechender Vereinbarungen auf Landesebene gelten. Nach mehr als einjährigen Verhandlungen liegen die Bundesempfehlung und bisher eine Landesempfehlung (Baden-Württemberg) vor.

Geregelt werden jeweils die einzelnen Verfahrensschritte von der Auftragserteilung durch die gesetzliche Krankenversicherung über die Vorlaufphase (Terminierung/Stichprobenziehung), Zeitrahmen und Ablauf der eigentlichen Prüfung vor Ort bis zu den Inhalten der Prüfberichte, jeweils in unterschiedlichem Detaillierungsgrad. Darüber hinaus sind Aspekte der Ergebnisumsetzung enthalten, die im Rahmen der Verhandlungen zu besonders kontroversen Diskussionen zwischen den Empfehlungspartnern führten.

Die Eckpunkte der Bundes- und Landesempfehlung werden vergleichend dargestellt und kritisch diskutiert. Insbesondere methodische Aspekte und deren Auswirkungen auf den Ablauf des Prüfverfahrens und die Umsetzung der Prüfergebnisse werden erörtert.