Empirische Bewertungssätze in der gesundheitsökonomischen Evaluation - ein Vorschlag der AG Methoden der gesundheitsökonomischen Evaluation (AG MEG)

Zusammenfassung

Ein zentraler Bestandteil vieler gesundheitsökonomischer Untersuchungen ist die Messung krankheitsbedingter Kosten. Für die Methodik der Kostenmessung wurden verschiedene, unterschiedlich detaillierte Leitlinien formuliert, die aber insbesondere hinsichtlich der konkreten Bewertung der konsumierten Ressourcen unbestimmt blieben. In dem vorliegenden Beitrag wird ein Vorschlag für die Vereinheitlichung der monetären Bewertung von Gesundheitsleistungen im Follow-up-Zeitraum (nach der zu evaluierenden Intervention) präsentiert. Dabei liegt die gesellschaftliche Perspektive zugrunde. Es werden die wichtigsten direkten und indirekten Kostenkomponenten berücksichtigt: ambulant-ärztliche Versorgung, Medikamente, Heil- und Hilfsmittel, stationäre Aufenthalte, Arbeitsunfähigkeitstage und Erwerbsunfähigkeit. Die Bewertungssätze basieren auf administrativen Kostensätzen oder werden von amtlichen Statistiken abgeleitet. Die Ermittlung der aktuellst verfügbaren Bewertungssätze beruht überwiegend auf empirischen Daten aus den Jahren 2002 und 2003. Mit dem vorgeschlagenen Preisgerüst wird auf eine durchschnittliche Bewertung von Gesundheitsleistungen abgestellt. Damit werden die Ergebnisse unterschiedlicher gesundheitsökonomischer Studien vergleichbar. Die meisten Kostenkomponenten basieren nicht auf Marktpreisen, sondern auf administrativ bedingten Vergütungssätzen. Dies impliziert, dass institutionelle Änderungen, wie sie im Gesundheitswesen nicht selten sind, auch die Bewertungssätze beeinflussen (bspw. Einführung von DRGs) und daher bei der zukünftigen Aktualisierung berücksichtigt werden müssen.

Abstract

Measurement of health care costs is a crucial task in health economic evaluation. Various guidelines with different amount of details have been set up for costing methods in economic evaluation which, however, do not precisely stipulate how to value resource consumption. In this article we present a proposal for the standardisation of the monetary valuation of health care utilisation occurring in the follow up period after the actual intervention to be evaluated. From a societal perspective the primary direct and indirect cost components are considered, such as outpatient medical care, pharmaceuticals, non-physician health services, inpatient care, days of sick leave and early retirement due to sickness. The standard costs are based on administrative charges and rates or on official statistics. They are based on the most current data sources which are mainly from 2002 and 2003. This system of standard costs aims at an average valuation of resource consumption. This makes for the comparability of different health economic studies. Most standard costs are not based on market prices but on administratively specified charges and rates. This implies that institutional changes which are quite common in the health care system, may also affect the valuation rates, for example the introduction of DRGs. This should be taken into account when updating the system of standard costs.

Gesundheitsökonomie - Evaluation - Methoden - Krankheitskosten - Bewertung

Health economy - economic evaluation - methods - cost of illness - valuation

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1 In den Routinedaten der Krankenversicherung waren ambulant-ärztliche Leistungen bisher nicht versichertenbezogen enthalten. Ab 2004 liegen den Krankenkassen aber Einzelfallnachweise mit Informationen zu Diagnose und abgerechneten Leistungen (Abrechungsziffern) mit Leistungsdatum vor. Die Erhebung von ambulanten Leistungen könnte dann alternativ über die Routinedaten der Krankenkassen erfolgen, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: 1. Einverständniserklärung der Patienten zu der Nutzung der personenbezogenen Kassendaten und 2. Bereitstellung von Leistungsdaten durch die Krankenkassen. Diese Hürden sind relativ hoch, so dass es sich - zumindest zum gegenwärtigen Zeitpunkt - empfiehlt, (auch) auf Patientenbefragungen zurückzugreifen [8].

2 Grundsätzlich lassen sich in Patientenbefragungen auch ärztliche Leistungen (Gespräch, körperliche Untersuchung, Röntgendiagnostik, Ultraschalldiagnostik, EKG etc.) erheben. Es bedarf dann aber spezifischer Befragungsinstrumente, bei denen die Leistungsinanspruchnahme täglich oder zumindest wöchentlich dokumentiert wird (wie zum Beispiel in einem Kostenwochenbuch). Der Erhebungsaufwand steigt dann deutlich an: Die Patienten sind intensiv zu betreuen und eventuell sind monetäre Anreize erforderlich, um eine hinreichende Rücklaufquote zu sichern. Der Erhebungsaufwand lohnt sich im Allgemeinen nur, wenn in der gesundheitsökonomischen Evaluation ambulante Versorgungsleistungen selbst untersucht werden sollen (zum Beispiel Evaluation leitlinienorientierter Behandlung von Bluthochdruckpatienten in der Hausarztpraxis). Bei ambulanten Leistungen im Nachbeobachtungszeitraum wird die Erhebung von Kontaktzahlen im Allgemeinen hinreichend genau sein.

3 Einkommensunterschiede zwischen Facharztgruppen sind nicht alleine an den Produktivitäten orientiert, sondern sind auch durch Machtverhältnisse der Facharztgruppen in den Vertreterversammlungen der KVen begründet, die auf den Honorarverteilungsmaßstab Einfluss nehmen. Dementsprechend sind auch die Unterschiede in den Kontaktwerten zwischen Facharztgruppen nicht alleine durch den unterschiedlichen Ressourcenaufwand begründet. In der vorliegenden Kalkulation lässt sich die „Machtkomponente” in den Kontaktwerten aber nicht isolieren.

4 Um aus den Fallzahlen Arztkontaktzahlen abzuleiten, werden die Arztkontakte je Fall aus der Relation von 1. Anzahl abgerechneter Ordinations- und Konsultationsgebühren und 2. Fallzahl generiert. Es wird dabei unterstellt, dass bei jedem Arztkontakt eine Ordinations- respektive Konsultationsgebühr abgerechnet wird.

5 Es handelt sich um eine vereinfachende Annahme. Es wird vermutet, dass PKV-Versicherte seltener einen Arzt kontaktieren, aber gegenüber den GKV-Versicherten dann häufiger Fachärzte aufsuchen.

6 Darüber hinaus sind in Tab. 2 die Fallzahlen der Facharztgruppen aufgelistet. Dies ermöglicht es, bei Zusammenfassung von Facharztgruppen (zum Beispiel Allgemeinmediziner und hausärztliche Internisten) einen gewichteten Kontaktwert über aggregierte Facharztgruppen zu bilden.

8 Die Fortschreibung mit dem Ausgabenwachstum pro (grob definierter) Mengeneinheit erfüllt streng genommen nicht die Anforderungen an einen Preisindex, da kein einheitliches Warenkorbkonzept für die Vergleichsjahre zugrunde liegt und Qualitätsaspekte ebenso keine Berücksichtung finden. Mangels geeigneter offizieller Preisindizes scheint dieser Ansatz aber vertretbar.

9 2003 wurde zudem für ein Jahr ein Rabatt von 3 % auf den Apothekenabgabepreis erhoben, der von dem Großhandel getragen wurde (Großhandelsrabatt). Seit 2004 liegt der Apothekenrabatt bei 2 € je Packung. 2004 wurde außerdem der Herstellerrabatt für ein Jahr auf 16 % erhöht.

10 Da pharmazeutische Unternehmen und Apotheken bisher nicht wegen der gesetzlich erzwungenen Rabatte aus dem Markt ausscheiden, scheinen die geminderten Abgabepreise eine Näherung an die Opportunitätskosten darzustellen. Der Großhandelsrabatt wurde nicht berücksichtigt, da er zeitlich nur eng begrenzt erhoben wurde.

11 In den Routinedaten der Krankenkassen sind Heil- und Hilfsmittel bisher nur teilweise versichertenbezogen und in elektronischer verarbeitbarer Form enthalten.

16 Für orthopädische Straßenschuhe bei Erwachsenen liegt der Eigenanteil z. B. bei 76 €. Die Empfehlungen zum jeweiligen Gebrauchsgegenstandsanteil können bei den Krankenkassen oder Bundesverbänden der Krankenkassen erfragt werden.

17 In allen drei Ansätzen stellen die nachfolgend skizzierten Bewertungsansätze aus der gesellschaftlichen Perspektive eine Untergrenze dar, da die Quersubventionierung durch Abführungen der privat liquidierenden Krankenhausärzte an das allgemeine Krankenhausbudget nicht berücksichtigt sind.

18 Bruckenberger [26] schätzt die Investitionskosten je Planbett 1995 auf 245000 €. Die Preissteigerung von 1995 auf 2001 betrug bei Betriebsgebäuden 0,6 % und bei Maschinen und Anlagen 6,5 % [25]. Wie unten dargestellt wird angenommen, dass die Relation der Investitionskosten für Gebäude zu Maschinen und Anlagen bei ⅔ zu ⅓ liegt. Dann sind die gesamten Investitionskosten für 2001 gegenüber 1995 um 2,6 % angestiegen und betragen 251000 €.

19 Mittelwert zwischen Durchschnittskostensatz für Langstrecke (14 ct) und Kurzstrecke (16 ct).

20 Indirekte Kosten wegen vorzeitigen Todes werden nicht ausgewiesen, wenn in der Evaluationsstudie gewonnene Lebensjahre oder gewonnene QALYs als Outcomeparameter berücksichtigt werden - denn sonst wird der vorzeitige Tod in den Kosten und den Outcomes ausgewiesen (und damit doppelerfasst). Vgl. Johannesson [34].