Die Therapie der vaskularisierten serösen Pigmentepithelabhebung bei AMD – Beobachtungen nach Wechsel des intravitrealen Medikamentes bei Therapieversagen

Zusammenfassung

Einleitung: Die Behandlung der exsudativen altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) mit VEGF-Inhibitoren hat sich aufgrund multizentrischer randomisierter Studien in den letzten Monaten immer mehr als Standardtherapie durchgesetzt. Auch die Sonderform der exsudativen AMD, die mit einer chorioidalen Neovaskularisation (CNV) assoziierte seröse Pigmentepithelabhebung (PED), kann hiermit abgeflacht werden. Sowohl im natürlichen Verlauf als auch nach der Behandlung durch Lasertherapie oder mit photodynamischer Therapie (PDT) waren die Ergebnisse wenig zufriedenstellend. Der Hauptgrund für eine fortschreitende Visusabnahme ist ein häufiges Rezidiv der CNV und ein Einriss des retinalen Pigmentepithels. Vorgestellt werden in dieser Arbeit die retrospektiv erhobenen Daten über die Möglichkeiten eines Wechsels des intravitreal applizierten Medikamentes bei ausbleibendem Behandlungserfolg. Methode: Es wird konsekutiv über 15 Patienten mit einer serösen PED berichtet, bei der nach funktionellem und morphologischem Therapieversagen nach Behandlung mit Pegaptanib (Macugen) die Therapie auf Lucentis umgestellt wurde. Sieben Patienten hatten eine seröse PED assoziiert an eine retinale angiomatöse Proliferation (RAP) und 8 Patienten eine seröse PED assoziiert an eine okkulte CNV. Das mittlere Alter betrug 74,67 Jahre. Der bestkorrigierte Visus wurde in LogMAR erhoben und zusätzliche morphologische Parameter waren die fovea full thickness in der optischen Kohärenztomografie (OCT), die manuelle Messung der PED-Höhe sowie die Angiografie mit den Farbstoffen Fluorescein (FAG) und Indozyaningrün (ICG). Bei funktioneller und morphologischer Verschlechterung des Befundes wurde von einer Therapie mit 1,25 mg Pegaptanib auf 0,5 mg Ranibizumab (Lucentis) umgestellt. Ergebnisse: Wir konnten ein mittleres Follow-up von 46,5 Wochen (95 % KI 35,9 – 57,1) der Analyse zugrunde legen. In keinem Fall kam es zu einem RIP (Riss im Pigmentepithel). Nach dem Wechsel des intravitrealen Medikamentes konnte eine Stabilisierung der Sehschärfe beibehalten werden. In 11 Fällen konnte eine Stabilisierung oder Verbesserung der Sehkraft nach dem Wechsel erreicht werden. Auch die Höhe der PED, die zuvor unter Pegaptanib (Macugen) unverändert blieb, nahm unter der Therapie mit Ranibizumab (Lucentis) ab. Einen Unterschied zwischen der serösen, assoziiert mit einer okkulten CNV, und einer RAP konnte nicht gesehen werden. Schlussfolgerungen: Bei der Behandlung der exsudativen AMD mit assoziierter seröser PED zeigt die Therapie mit VEGF-Inhibitoren hinsichtlich der Entwicklung der Sehschärfe und der morphologischen Parameter wie Netzhautdicke und Höhe der PED eine Wirksamkeit. Bei einem Therapieversagen nach Behandlung mit Pegaptanib konnten nach der Umstellung der Therapie auf Ranibizumab (Lucentis) funktionell stabile und morphologische verbesserte Befunde erreicht werden. Studien mit größeren Patientenzahlen sind zur weiteren Fundierung einer klinischen Effektivität notwendig.

Abstract

Introduction: Based on data from multicentric studies the treatment of exudative age-related macular degeneration (AMD) with VEGF inhibitors has recently become a more and more standard procedure. Nevertheless, the proper end point of the treatment and also the adequate interval between single injections have not been defined yet. In subtypes of AMD associated with pigment epithelium detachment. (PED) the natural course as well as laser coagulation treatment and photodynamic therapy (PDT) showed unsatisfactory results. The main cause of decreased visual acuity has proven to be recurrence of choroidal neovascularisation and ruptures of the pigment epithelium (RIP). This retrospective study presents the clinical results following a change of the injected VEGF inhibitor after ineffective initial therapy. Method: 15 patients with serous PED, 7 patients with PED associated with retinal angiomatous proliferation (RAP) exhibited insufficient stabilisation after initial treatment with pegaptanib (Macugen). Therefore we continued treatment with ranibizumab (Lucentis). The mean age was 74.67 years. Best corrected visual acuity was evaluated with logMAR. Additional morphological parameters were fovea full thickness (OCT), measurement of the height of pigment epithelium detachment and finally fluorescein and indocyaningreen angiography. In cases of functional and morphological deterioration, we changed the treatment from 1.25 mg pegaptanib (Macugen) to 0.5 mg ranbizumab (Lucentis). Results: During the mean follow-up of 46.5 weeks (95 % CI 35.9 – 57.1) no RIP occurred. After changing the drug, visual acuity showed a stabilisation or improvement in 11 cases. Also the height of PED decreased after beginning with ranbizumab. Regarding the therapeutic outcome, no difference between eyes with serous PED caused by occult CNV or RAP could be observed. Conclusion: Treatment using VEGF inhibitors in patients suffering from AMD with exudative serious PED has proven to be effective regarding both the morphological damage and functional injuries. In cases of therapeutic failure after pegaptanib functional and/or morphological stabilisation of the course of this disease can be achieved by changing to ranbizumab. Nevertheless, prospective clinical studies with a larger number of patients are necessary for confirmation of these findings.

Schlüsselwörter

Pigmentepithelabhebung - altersabhängige Makuladegenration - VEGF-Inhibitoren

Key words

pigment epithelium detachment - age-related macular degeneration - VEGF inhibitors

Literatur

• 1 Ahlers C, Michels S, Beckendorf A. et al . Three-dimensional imaging of pigment epithelial detachment in age-related macular degeneration using optical coherence tomography, retinal thickness analysis and topographic angiography.  Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006;  244 1233-1239
• 2 Augustin A J, Schmidt-Erfurt U. Verteporfin and intravitreal triamcinolone acetonide combination therapy for occult choroidal neovascularization in age-related macular degeneration.  Am J Ophthalmol. 2006;  141 638-645
• 3 Axer-Siegel R, Ehrlich R, Rosenblatt I. et al . Photodynamic therapy for occult choroidal neovascularization with pigment epithelium detachment in age-related macular degeneration.  Arch Ophthalmol. 2004;  122 453-459
• 4 Baumal C R, Reichel E, Duker J S. et al . Indocyanine green hyperfluorescence associated with serous retinal pigment epithelial detachment in age-related macular degeneration.  Ophthalmology. 1997;  104 (5) 761-769
• 5 Bird A C. Doyne Lecture. Pathogenesis of retinal pigment epithelial detachment in the elderly; the relevance of Bruch’s membrane change.  Eye. 1991;  5 1-12
• 6 Boscia F, Parodi M B, Furino C. et al . Photodynamic therapy with verteporfin for retinal angiomatous proliferation.  Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006;  244 1224-1232
• 7 Boyer D S, Antoszyk A N, Awh C C. et al . MARINA Study Group Subgroup analysis of the MARINA study of ranibizumab in neovascular age-related macular degeneration.  Ophthalmology. 2007;  114 246-252
• 8 Bressler N M, Bressler S B. Preventative ophthalmology. Age-related macular degeneration.  Ophthalmology. 1995;  1202 1206-1211
• 9 Brown D M, Kaiser P K, Michels M. et al . Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration.  N Engl J Med. 2006;  355 1432-1444
• 10 Chan C K, Meyer C H, Gross J G. et al . Retinal pigment epithelial tears after intravitreal bevacizumab injection for neovascular age-related macular degeneration.  Retina. 2007;  27 541-551
• 11 Coscas F, Stanescu D, Coscas G. Feeder vessel treatment of choroidal neovascularization in age-related macular degeneration.  J Fr Ophthalmol. 2003;  26 602-608
• 12 Dahallas M S, Blinder K J, Tewari A. et al . Retinal pigment epithelial tear following intravitreal pegaptanib sodium.  Am J Ophthalmol. 2006;  141 752-754
• 13 Freund K B, Klais C M, Eandi C M. et al . Sequenced combined intravitreal triamcinolone and indocyanine green angiography-guided photodynamic therapy for retinal angiomatous proliferation.  Arch Ophthalmol. 2006;  124 487-492
• 14 Fung A E, Rosenfeld P J, Reichel A E. The international intravitreal Bevacizumab Safety survey: using the internet to assess drug safety worldwide.  Br J Ophthalmol. 2006;  90 1344-1349
• 15 Gass J D. Serous retinal pigment epithelial detachment with a notch: a sign of occult choroidal neovascularization.  1984 Retina. 2003;  23 205-220
• 16 Gragoudas E S, Adamis A P, Cunningham E T Jr. et al . Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration.  N Engl J Med. 2004;  351 2805-2816
• 17 Holz F G, Pauleikhoff D, Klein R. Pathogenesis of lesions in late age-related macular disease.  Am J Ophthalmol. 2004;  137 504-510
• 18 Jaissle G B, Szurman P, Bartz-Schmidt K U. German Retina Society; German Society of Ophthalmology; German Professional Association of Ophthalmologists. Recommendation for the implementation of intravitreal injections-statement of the German Retina Society, the German Society of Ophthalmology (DOG) and the German Professional Association of Ophthalmologists (BVA).  Klin Monatsbl Augenheilkd. 2005;  222 390-395
• 19 Klais C M, Freund K B, Eandi C M. et al . Anecortave acetate treatment for retinal angiomatous proliferation: a pilot study.  Retina. 2006;  26 773-779
• 20 Klein R, Klein B E, Linton K L. Prevalence of age-related maculopathy. The Beaver Dam Eye Study.  Ophthalmology. 1992;  99 933-943
• 21 Ladas I D, Kostolis A I, Papakostas T D. et al . Intravitreal bevacizumab combined with photodynamic therapy for the treatment of occult choroidal neovascularization associated with serous pigment epithelium detachment in age-related macular degeneration.  Retina. 2007;  27 891-896
• 22 Ladewig M S, Karl S E, Hamelmann V. et al . Combined intravitreal bevacizumab and photodynamic therapy for neovascular age-related macular degeneration.  Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;  246 17-25
• 23 Lim J I, Aaberg T M, Capone A Jr. et al . Indocyanine green angiography-guided photocoagulation of choroidal neovascularization associated with retinal pigment epithelial detachment.  Am J Ophthalmol. 1997;  123 (4) 524-532
• 24 Mantel I, Ambresi A, Zografos L. Retinal angiomatous proliferation treated with a combination of intravitreal triamcinolone acetonide and photodynamic therapy with verteporfin.  Eur J Ophthalmol. 2006;  16 705-710
• 25 Mantel I, Zografos L. Photocoagulation of the retinal feeder vessels of a chorioretinal anastomosis in age-related macular degeneration.  J Fr Ophthalmol. 2003;  26 493-497
• 26 Meyer C H, Mennel S, Schmidt J C. et al . Acute retinal pigment epithelial tear following intravitreal bevacizumab (Avastin) injection for occult choroidal neovascularisation secondary to age related macular degeneration.  Br J Ophthalmol. 2006;  90 1207-1208
• 27 Pauleikhoff D, Löffert D, Radermacher M. et al . Pigment epithelial detachment in the elderly. Clinical differentiation, natural course and pathogenetic implications.  Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002;  240 533-538
• 28 Pauleikhoff D, Radermacher M, Spital G. et al . Visual prognosis of second eyes in patients with unilateral late exudative age-related macular degeneration.  Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002;  240 539-542
• 29 Poliner L S, Olk Burgess D, Gordon M E. Natural history of retinal pigment epithelial detachments in age-related macular degeneration.  Ophthalomol. 1986;  93 543-551
• 30 Rich M, Rosenfeld P J, Puliafito C A. et al . Short-term safety and efficacy of intravitreal bevacizumab (Avastin) for neovascular age-related macular degeneration.  Retina. 2006;  26 495-511
• 31 Rosenfeld P J, Brown D M, Heier J S. et al . MARINA Study Group Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration.  N Engl J Med. 2006;  355 (14) 1419-1436
• 32 Rosenfeld P J, Moshfeghi A A, Puliafito C A. Optical coherence tomography findings after an intravitreal injection of bevacizumab (avastin) for neovascular age related macular degeneration.  Ophthalmic surg Lasers imaging. 2005;  36 331-334
• 33 Sallet G, Laufaut B A, Laey J J. Indocyanine green angiography and age-related serous pigment epithelial detachment.  Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1996;  234 2533-2537
• 34 Schmidt-Erfurt de U, Miller J W, Sickenberg M. et al . Photodynamic therapy with verteporfin for choroidal neovascularization caused by age-related macular degeneration: results of re-treatments in a phase 1 and 2 study.  Arch Ophthalmol. 1999;  117 1177-87
• 35 Schneider U, Gelisken F, Inhoffen W. et al . Pigment epithelial detachments with retinal vascular anomalous complex in age-related macular degeneration.  Ophthalmologica. 2005;  219 308-311
• 36 Spaide R F, Laud K, Fine H F. et al . Intravitreal bevacizumab treatment of choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration.  Retina. 2006;  26 383-390
• 37 Spaide R F, Sorenson J, Maranan L. Combined photodynamic therapy and intravitreal triamcinolone for nonsubfoveal choroidal neovascularization.  Retina. 2005;  25 685-690
• 38 Tatar O, Adam A, Shinoda K. et al . Influence of verteporfin photodynamic therapy on inflammation in human choroidal neovascular membranes secondary to age-related macular degeneration.  Retina. 2007;  27 713-723
• 39 Wygnanski-Jaffe T, Desatnik H, Alhalel A. et al . Photodynamic therapy for occult choroidal neovascularization with pigment epithelium detachment in age-related macular degeneration.  Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2006;  37 358-363
• 40 Yannuzzi L A, Hope-Ross M, Slakter J S. et al . Analysis of vascularized pigment epithelial detachments using indocyanine green videoangiography.  Retina. 1994;  14 99-113
• 41 Yannuzzi L A, Negrao S, Iida T. et al . Retinal angiomatous proliferation in age-related macular degeneration.  Retina. 2002;  22 416-434
• 42 Ziemssen F, Grisanti S, Bartz-Schmidt K U. The international intravitreal bevacizumab safety survey.  Br J Ophthalmol. 2006;  90 1440-1441