Wie differenziert und vergütet das G-DRG-System bei vitreoretinalen Eingriffen an Diabetikern?

Zusammenfassung

Einleitung: Das G-DRG-System soll Behandlungsfälle mit ähnlich hohen Kosten trennscharf in Gruppen gleicher Erlöse zusammenfassen, gleichzeitig aber eine pauschalierende Vergütung ermöglichen, die nicht zwingend die exakten Behandlungskosten widerspiegelt. Diese gegensätzlichen Ziele und die bisher begrenzte Kalkulationsbasis der Kosten lassen die Frage aufkommen, wie empirisch erhobene Behandlungsdaten an einer Klinik tatsächlich abgebildet und vergütet werden. Patienten und Methoden: Im Jahr 2005 wurden an der Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum des Saarlands (UKS) 112 Patienten aufgenommen, die bei diabetischer Retinopathie mindestens einen Glaskörpereingriff benötigten. Die Erhebung demografischer und klinischer Daten erfolgte mithilfe des Klinikinformationssystems und der Kodiersoftware KODIP. Hauptdiagnosen, Nebendiagnosen und Prozeduren wurden für die statistische Auswertung jeweils zu Gruppen zusammengefasst. Erlöse wurden anhand der Falldaten für das Jahr 2005 ermittelt. Diese wurden außerdem für die Jahre 2006 und 2007 umgruppiert. Bundesweite für die G-DRG-Kalkulation verwendete Daten wurden zum Vergleich herangezogen. Ergebnisse: Das Alter der Patienten betrug 65,8 ± 11,1 Jahre, die stationäre Verweildauer 9,3 ± 3,2 Tage. Für die 66 Patienten, die eine Vollnarkose benötigten, betrug die kumulative Verweildauer im OP-Bereich 148,4 ± 39,5 Minuten, die kumulative OP-Zeit 86,3 ± 34,1 Minuten. Für die 50 Patienten, die eine Lokalanästhesie benötigten, betrug die kumulative Verweildauerdauer im OP-Bereich 137,8 ± 51,8 Minuten, die kumulative OP-Zeit 81,6 ± 43,6 Minuten. Die Patienten wiesen 1,9 ± 0,8 Hauptdiagnosen, 14,4 ± 5,8 Nebendiagnosen und 3,4 ± 1,6 Prozeduren auf. 25 von 112 Patienten (22,3 %) wurde die DRG C 03Z[1] zugeordnet, 82 von 112 Patienten (73,2 %) die DRG C 17Z[2]. 5 Patienten wurden andere DRG zugeordnet. Verglichen mit den bundesweiten Kalkulationsdaten zeigten die eigenen Daten 2005 – 2007 eine größere Anzahl höherer Schweregrade und eine höhere stationäre Verweildauer. In allen Jahren war bei etwa zwei Drittel der eigenen Patienten der Erlös einheitlich. Eine Erlösdifferenzierung erfolgte lediglich jenseits der Grenzverweildauern. Schlussfolgerungen: Die demografischen und klinischen G-DRG-Daten des eingeschlossenen Patientenkollektivs wiesen erhebliche kostenrelevante Inhomogenitäten auf, die im Rahmen von Z-DRG nicht ausreichend berücksichtigt wurden. Dies könnte spezialisierte Abteilungen mit aufwendigen Patienten besonders benachteiligen und Fehlanreize zur Selektion von „Niedrigrisikopatienten” schaffen.

Abstract

Introduction: The German DRG system (G-DRG system) is required to assign medical cases with similar costs correctly into a particular group, each case within the group receiving the same amount of reimbursement. At the same time the system should allow all-inclusive reimbursement, not necessarily reflecting the exact costs of each case. These opposite goals and the so far limited calculation basis raise the question of how the G-DRG system actually processes and reimburses empirically collected in-hospital treatment data. Patients and methods: In 2005, 112 patients were admitted to the University Eye Hospital, University of the Saarland. All patients had diabetic retinopathy and required at least one vitreoretinal procedure. Demographic and clinical data were collected by using the hospital information system and the coding software KODIP. For statistic evaluation, principal diagnoses, ancillary diagnoses and procedures were each reassigned to particular groups. Reimbursement was calculated based on the case data of the year 2005. Also, the case data were reassigned with respect to calculation of reimbursement for the years 2006 and 2007. The results were compared with federal G-DRG calculation data. Results: Mean age of the patients was 65.8 ± 11.1 years, length of stay in-hospital was 9.3 ± 3.2 days. In the 66 patients requiring general anaesthesia the cumulative length of stay in the operation room was 148.4 ± 39.5 minutes, the cumulative duration of surgery was 86.3 ± 34.1 minutes. In the 50 patients requiring local anaesthesia the cumulative length of stay in the operation room was 137.8 ± 51.8 minutes, the cumulative duration of surgery was 81.6 ± 43.6 minutes. The patients had 1.9 ± 0.8 principal diagnoses, 14.4 ± 5.8 ancillary diagnoses and 3.4 ± 1.6 procedures. Twenty-five of 112 patients (22.3 %) were assigned to DRG C 03Z¹, 82 of 112 patients (73.2 %) were assigned to DRG C 17Z². Five patients were assigned to other DRG. Compared with the federal calculation data, our own data for 2005, 2006 and 2007 showed more high primary clinical complexity levels and a longer duration of in-hospital stay. For each of the three years the amount of reimbursement was equal in about two thirds of the own patients. Reimbursement was only differentiated for outliers beyond the trim point of the duration of in-hospital stay. Conclusions: The demographic and clinical G-DRG data of the included patients showed substantial cost-effective inhomogeneities. These inhomogeneities were not sufficiently considered for reimbursement based upon Z-DRG. Specialised departments with higher numbers of difficult cases may be discriminated. Wrong incentives may result in the selection of “low-risk cases”.

Schlüsselwörter

Retina - Netzhautchirurgie - diabetische Retinopathie - DRG - Kostenerstattung - Gesundheitsökonomie

Key words

retina - retinal surgery - diabetic retinopathy - diagnosis-related groups - reimbursement - economy

1 Eingriffe an der Retina mit Pars-plana-Vitrektomie und andere komplexe Prozeduren mit extrakapsulärer Extraktion der Linse.

2 Eingriffe an der Retina mit Pars-plana-Vitrektomie und andere komplexe Prozeduren ohne extrakapsuläre Extraktion der Linse.

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1 Eingriffe an der Retina mit Pars-plana-Vitrektomie und andere komplexe Prozeduren mit extrakapsulärer Extraktion der Linse.

2 Eingriffe an der Retina mit Pars-plana-Vitrektomie und andere komplexe Prozeduren ohne extrakapsuläre Extraktion der Linse.

3 Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz) vom 29.6.1972 (BGBl I S. 1009), i. d. F. vom 10.4.1991 (BGBl. I S. 886), zuletzt geändert durch Gesetz v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626).

4 § 21 KHEntgG Gesetz über die Entgelte von voll- und teilstationären Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz) vom 23.4.2002 (BGBl. I S. 1412, 1422), zuletzt geändert durch Gesetz v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378).

11 ⁵ Zurzeit bestehen noch regional unterschiedliche Basisfallwerte. Vgl. [22].

12 ⁶ Die Bezeichnungen „kurze”, „normale” und „lange” stationäre Verweildauer bezeichnen kurz die Verweildauer der Patienten, die die untere Grenzverweildauer unterschreitet, innerhalb beider Grenzverweildauern liegt bzw. die obere Grenzverweildauer überschreitet.

13 ⁹ § 1 KFPV-Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004 vom 13.10.2003 (BGBl. I S. 1995), aufgrund des § 17b Abs. 7 Satz 1 Nr. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes i. d. F. der Bekanntmachung vom 10.4.1991 (BGBl. I S. 886), zuletzt geändert durch Gesetz v. 17.7.2003 (BGBl. I S. 1461) sowie aufgrund von § 8 Abs. 5 Satz 4 des Krankenhausentgeltgesetzes, i. d. F. vom 17.7.2003 (BGBl. I S. 1461).

14 ⁷ Ausgenommen sind einige Sondergruppen, die Nebendiagnosen ohne Behandlungsaufwand erfassen und dies explizit in ihrer Definition und Benennung deutlich machen. In der vorliegenden Arbeit sind diese Sondergruppen unter der Gruppe N22 und N27 zusammengefasst (Tab. 2).

15 ⁸ Der Case Mix ist die Summe der Relativgewichte, die ein Krankenhaus in einem bestimmten Zeitraum abrechnet, und erlaubt Rückschlüsse auf den summarischen Aufwand an Ressourcen für die behandelten Fälle eines Krankenhauses.