Endoskopische Kontrolle von Pars plana implantierten Ganciclovir-Medikamententrägern zur Verbesserung der Langzeitprognose bei der Behandlung der Cytomegalievirusretinitis

Zusammenfassung

Hintergrund In den letzten fünf Jahren wurden zunehmend feinere und hochauflösendere Endoskope für die Anwendung in der Ophthalmochirurgie entwickelt. Eine Modifikation und Adaptation von Gradientenindexendoskopen mit Schaftdurchmessern zwischen 0,89 mm und 0,9 mm und einer Detaildarstellung im Nah- und Fernbereich gewährleistet jederzeit das Einführen dieser Endoskope durch Standardsklerotomien oder kommerziell erhältliche 19- und 20-gauge-Kanülensysteme (6). Die Untersuchung von durchschnittlich 8-12 Monaten in der Pars plana befindlichen Ganciclovir-Medikamententrägern ergibt Aufschluß über die Sicherheit des Verfahrens und über Interaktionen zwischen den Medikamententrägern mit dem Glaskörper und erlaubt, Konsequenzen zu ziehen für die Strategie bei Mehrfachimplantationen.

Patienten und Methoden Innerhalb der letzten drei Jahre wurden 100 Ganciclovir-Medikamententräger bei 49 Patienten (78 Augen) implantiert. Bei sechs Patienten, die weitere Implantate erhielten, wurde intraoperativ der sklerale Wundverschluß, der Zustand und die Position der erstimplantierten Medikamententräger (2-Punkt-Nahttechnik) mit einem GRIN-Endoskop dokumentiert.

Ergebnisse Bei allen endoskopisch untersuchten Augen zeigte sich eine Stabilisierung der CMV-Retinitis. Alle Patienten zeigten nach 2-Punkt-Fixation selbst unter hochauflösender endoskopischer Betrachtung einen dichten skleralen Wundverschluß ohne Anhalt für Dehiszenzen. Lediglich ein Auge wies nennenswerte Glaskörpertraktionen auf. In allen Fällen zeigte sich jedoch eine homogene, fibrotische Membran, die insbesondere den Implantatstiel, nicht aber den Container umhüllte. Gelegentlich fanden sich fibröse Plaques auf solchen Container-Oberflächen, die vermutlich beim Implantat-Einbau beschädigt worden waren. Eines der sechs Vitrasert® fand sich nicht im Glaskörperraum sondern im Suprachoroidalraum ohne Anzeichen einer Schädigung oder Entzündung der darüber lokalisierten Netzhaut.

Schlußfolgerung Die vitreale Endoskopie ermöglicht erstmals eine Qualitätskontrolle von Medikamententrägern, die ophthalmoskopisch nicht vergleichbar gut kontrolliert werden können. Grundsätzlich kann die wiederholte Implantation von Ganciclovir-Medikamententrägern als eine sichere Methode zur Behandlung der CMV-Retinitis angesehen wer- den. Der endoskopische Nachweis eines fibrotisch verkapselten Schafts des Medikamententrägers weist jedoch darauf hin, dass das Explantieren verbrauchter Medikamententräger riskant ist (Blutung, Traktionen, Lochbildung, Netzhautablösung). Anstelle einer Explantation empfehlen wir daher, weitere Implantate zusätzlich einzubauen.

Summary

Background The recent development of 20- and 19-gauge diameter endoscopes allows an excellent direct intravitreal visualization of intraocular morphology. A gradient index (GRIN) endoscope (Insight Instruments, Lake Mary, FL, USA), which combines a small diameter (0.89 mm, 20 gauge) and an exceptional optical resolution, can be used as a diagnostic tool for the assessment of the safety and vitreous interaction of sustained release intraocular devices which have been designed to deliver ganciclovir (Vitrasert®) over a period of 8-12 months and were successively implanted in several eyes.

Patients and Methods 78 eyes of 49 patients received 100 ganciclovir implants between November 1995 and July 1998. In six patients who received additional implants, the GRIN endoscope was used as an optical control of wound healing processes and Vitrasert® positioning after implantation of prior devices (two-point suturing technique).

Results In all of these six eyes, a clinical stabilization of the cytomegalovirus retinitis was noted. Endoscopic observation of the scleral 5-mm incision revealed no gaps after two-point suturing of the device. Only one of six eyes showed significant vitreous tractions around the Vitrasert®. However, the struts of all pellets were completely covered by a fibrous membrane. Occasional fibrous plaques were noted on the surface of devices which presumably had been damaged by surgical manipulations. In one case, the endoscopic examination disclosed the suprachoroidal implantation of a device. In this eye, no signs of retinal toxicity or recurrence of CMV retinitis were observed.

Conclusions High resolution endoscopy of the vitreous cavity appears to be an effective method for the control of intraocular drug delivery devices. Basically, the repeated implantation of intraocular ganciclovir implants can be considered a safe method in the management of relapsing CMV retinitis. However, the endoscopic observation of fibrous membranes covering the struts suggest that the explantation of an intraocular device has the potential for various intraoperative complications (e.g. hemorrhages, traction, tears, retinal detachment). Therefore, we would recommend the additional implantation of further implants rather than a replacement.

Schlüsselwörter

Medikamententräger - Pars-plana-Vitrektomie - Hochauflösende Endoskopie - Gradienten-Index-Endoskop

Key words

intraocular device - pars plana vitrectomy - high resolution endoscopy - gradient index endoscope - wound healing