Manfred Pflanz (1923–1980), Versorgungsforscher – sein früher Beitrag zur Versorgungsepidemiologie der Appendektomie

Zusammenfassung

Der Beitrag erinnert an ein frühes Beispiel der Versorgungsforschung und medizinischen Qualitätssicherung in Deutschland. Anlass ist der 50. Jahrestag der Gründung des Instituts für Sozialmedizin und Epidemiologie der Medizinischen Hochschule Hannover 1968. Der Institutsdirektor Prof. Dr. med. Manfred Pflanz, Internist, ausgewiesen v. a. durch psychosomatische und medizinsoziologische Themen, publizierte 1971 zusammen mit der Doktorandin Sigrid Lichtner eine Arbeit zur Versorgungsepidemiologie der Appendektomie [1]. Damals war die zertifizierte Mortalität an Appendizitis in Deutschland 3-fach höher als im internationalen Vergleich. Die regionale Analyse aller Appendektomien in Hannover trug weitere „merkwürdige“ Befunde bei, darunter einen Wochengang, der nicht zu einem akuten Notfallgeschehen passte, und deutliche soziale und regionale Unterschiede der Eingriffshäufigkeit. Als wahrscheinlichsten Grund für die hohe Appendizitissterblichkeit in Deutschland sahen Lichtner und Pflanz die ebenfalls 3-fach höhere Operationsrate an. Damit rüttelten sie an der Doktrin der frühen Operation bei Appendizitisverdacht. Seither wandelt sich die Appendizitisversorgung, Qualitätssicherung wurde entwickelt, Evidenzgrundlagen verbreitert, die laparoskopische und die nicht-operative Behandlung in kontrollierten Studien evaluiert. Die Appendizitis-Sterblichkeit hat mit einem beschleunigenden Trendknick Anfang der 1970er Jahre kontinuierlich auf ein sehr geringes Niveau abgenommen. Die Zahl der Appendektomien geht zurück. Das Gesundheitswesen ist insoweit wirksamer und wirtschaftlicher geworden.

 

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Abstract

This article is a reminder of an early example of health services research and quality assurance in Germany. The occasion for this was the 50th anniversary of the opening of the Institute of Social Medicine and Epidemiology at Hannover Medical School in 1968. The founding director of the institute, Prof. Dr. med. Manfred Pflanz, a board-certified internist, had gained reputation by publishing on psychosomatic and medico-social issues. In 1971, Sigrid Lichtner, a doctoral student, and Pflanz published a paper on the epidemiology and medical care pattern of appendectomy [1]. In the late 1960s certified appendicitis mortality in the Federal Republic of Germany used to be 3 times higher than in comparable countries. A regional analysis of all appendectomies in Hannover discovered further “odd” findings such as a weekly profile of operations not in line with an acute emergency condition and clear social as well as regional differences in the appendectomy rate. The most probable reason why the mortality from appendicitis was 3 times higher in the Federal Republic than in any other country, the authors conjectured, was that appendectomy was performed 3 times more frequently than elsewhere – questioning the doctrine of early surgical intervention in suspected appendicitis. Since then, management of appendicitis has changed, quality assurance has been implemented, evidence broadened, laparoscopic and non-operative treatment evaluated in RCTs. Appendicitis mortality has continued to decline with an acceleration of the falling trend in the early 1970s. Absolute numbers of deaths are now very low. Numbers of appendectomies are declining. In this respect, health services have become more effective and efficient.

 

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Schlüsselwörter

Versorgungsforschung - Qualitätssicherung - Appendektomie

Key words

Health services research - quality assurance - appendectomy

Sozialmedizin und Epidemiologie an der MHH

1968 wurde das Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie der Medizinischen Hochschule Hannover eröffnet. Damit griff die 1965 gegründete MHH die soziale Verortung der Medizin und die gesellschaftliche Verantwortung der Medizinischen Fakultät auf und schuf Voraussetzungen für die Approbationsordnung 1970 [2], nämlich die Integration von Lehre und Prüfungen in Medizinischer Soziologie im ersten Studienabschnitt und von Sozialmedizin als Teil des „Ökologischen Stoffgebiets“ im zweiten Studienabschnitt. Auch die Medizinische Soziologie war Teil des Instituts, bevor sie 1974 unter Leitung von J. J. Rohde selbständig wurde [3].

Der Institutsdirektor hatte seinen Dienst schon 1967 angetreten. Manfred Pflanz (BOX 1) hatte 1954 die Weiterbildung als Internist abgeschlossen und sich 1961 in Gießen habilitiert. Schagen und Schleiermacher [6] beschrieben Pflanz so: „Neben Hans Schaefer der bedeutendste Begründer einer wissenschaftlich ausgerichteten Sozialmedizin in der Bundesrepublik; für die Entwicklung von Sozialmedizin und Medizinsoziologie als wissenschaftlicher Disziplin deren kreativster konzeptioneller Denker“.

BOX 1

Akademischer Lebenslauf Manfred Pflanz

1923 geb. in Berlin als Sohn eines prakt. Arztes.
1941–1944 und 1946–1948 Studium der Medizin.
1948 Promotion in München [4].
1943–1944, 1946–1949 Psychologiestudium.
1949–1955 Assistenzarzt, III. Medizinischen Klinik der Universität München.
1954–1955 Psychoanalytische Lehranalyse.
1954 Facharzt Innere Medizin.
1955–1964 Medizinische Poliklinik der Universität Gießen.
1961 Habilitation für Innere und Psychosomatische Medizin bei Thure von Uexküll in Gießen: „Sozialer Wandel und Krankheit: Ergebnisse und Probleme der medizinischen Soziologie“ [5].
1964–1966 Leiter der Abteilung Medizinische Statistik, Dokumentation und Epidemiologie der Universität Gießen.
1966 außerordentlicher Professor für Sozialmedizin an der Universität Gießen.
1967 Professor für Epidemiologie und Sozialmedizin, Geschäftsführender Direktor des Departments für Öffentliche Gesundheitspflege der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH).
1974 Gastprofessur U Connecticut.
1980 Tod im Alter von 56 Jahren.
Nach [6] [7]

In seiner Habilitationsschrift „Sozialer Wandel und Krankheit: Ergebnisse und Probleme der medizinischen Soziologie“ ging Pflanz Zusammenhängen zwischen sozialen Determinanten und Krankheiten nach [5]. Mit den Daten von mehr als 9000 Patienten der Gießener Poliklinik von November 1956 bis März 1958 untersuchte er querschnittliche Assoziationen, die allerdings zur längsschnittlichen Fragestellung nur indirekt beitragen können [8]. Das wissenschaftliche Oeuvre von Manfred Pflanz umfasst nach Sokolowska [7] 259 Publikationen, darunter 3 Bücher. Unter seinen v. a. psychosomatischen und medizinsoziologischen Arbeiten, deren Bestandsaufnahme aussteht, fällt eine Publikation über Appendektomie in der Bundesrepublik Deutschland auf, deren Untertitel „epidemiology and medical care pattern“ [1] eine innovative Perspektive signalisiert. Diese Arbeit soll im Folgenden dargestellt und in zeitgenössische Arbeiten zur evaluativen Versorgungsforschung und medizinischen Qualitätssicherung eingeordnet werden. Die Ausführungen zeigen, dass ein Wandel der Appendizitisversorgung verbunden ist mit einer nachhaltigen Senkung der Appendizitissterblichkeit und einem Rückgang der Appendektomien.

 

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Lichtner und Pflanz 1971: Versorgungsepidemiologie der Appendektomie

Angeregt durch eine amerikanische Studie [9] verglichen Lichtner und Pflanz international verfügbare Daten zur Mortalität an Appendizitis und zur Häufigkeit von Appendektomien. Die Sterblichkeit an Appendizitis war in Deutsch sprechenden Ländern 3–4 Mal höher als in anderen Ländern. Auch die OP-Inzidenzen waren nach Krankenkassendaten höher als in anderen Ländern. Diese Befunde ergänzten sie mit Unterstützung der regionalen Chefärzte durch eine Analyse aller 6481 in den Jahren 1966 und 1967 in den 25 Krankenhäusern Hannovers durchgeführten Appendektomien. Sie fanden höhere OP-Häufigkeiten bei Frauen als bei Männern und bei Angestellten im Vergleich mit Arbeitern, es gab Unterschiede zwischen den Stadtteilen (höher in den „besseren“) und einen Wochengang der Operationen mit weniger Eingriffen an Wochenenden ohne kompensatorischen Aufwuchs am Montag ([Abb. 1]). Die Autoren diskutierten mögliche Gründe für die vergleichsweise hohe Appendizitismortalität in Deutschland. Eine inferiore chirurgische Qualität schlossen sie aus, da die Letalität (Todesfälle pro 100 Eingriffe) in Deutschland nicht höher sei als in den USA oder Schottland. Ungewöhnlich lange Verzögerungszeiten bis zur OP hielten sie ebenfalls für sehr unwahrscheinlich. Als wahrscheinlichsten Grund für die in Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern dreifach höhere Sterblichkeit an Appendizitis sahen sie die 3-fach höhere Operationsrate an. Für letztere diskutierten sie mögliche Einflüsse auf Ebene der Patienten, der Primärversorger, der Chirurgen, der Krankenhäuser und des Gesundheitswesens. Wegen dieses Versorgungsmusters, das nicht für akute Notfälle, sondern für gestaltbare Versorgung und elektive oder sogar unnötige Eingriffe spricht, nannte „Der Spiegel“ 1972 die Appendizitis eine „merkwürdige Krankheit“ [10]. Die Bayerische Ärztekammer wies „unberechtigte Vorwürfe gegen die deutschen Chirurgen“ auf Basis einer Befragung chirurgischer Chefärzte zurück, deren Ergebnis allerdings erst Anfang 1974 erschien [11].

Abb. 1 Wochengang der 6477 Appendektomien 1966–1967 in Hannover (Daten aus [1], Tabelle 5)

Auf dem Jahreskongress 1973 der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie diskutierten Fachvertreter den Stand der Appendizitis-Versorgung [12] [13] [14] [15] [16]. Der Hannoveraner Chirurg Pichlmayr und Mitarbeiter hatten den regional-bevölkerungsbezogenen Ansatz von Pflanz übernommen und zu allen an Appendizitis oder Appendektomie in den Jahren 1968–1971 im Stadtgebiet Hannovers Verstorbenen Daten erhoben. Diese Daten bestätigten zunächst die hohe Mortalitätsrate und zeigten, dass 49 der 77 Verstorbenen (63,6%) an einer perforierten Appendizitis erkrankt waren [14]. Daraus schlossen die Autoren auf die „überragende Bedeutung der Frühoperation“, die Notwendigkeit, die Diagnose weiter zu verbessern, und perforationsperitonitische Komplikationen durch Intensivtherapie zu beherrschen. Eine Antibiotikagabe bei der akuten Appendizitis wurde im Rundtischgespräch abgelehnt [16]. 10 Jahre später wies der Aachener Chirurg Reifferscheidt die „heftige medizinsoziologische Kritik“ von Lichtner und Pflanz an der chirurgischen Indikationsstellung u. a. mit dem Hinweis zurück, dass in der inzwischen routinemäßig angewandte Histologie der Operationspräparate (bei Lichtner und Pflanz nur 15%) der Anteil der akuten Appendizitiden am Operationsgut nun zwischen 50 und 70% liege und bei den derzeitigen diagnostischen Möglichkeiten kaum steigerungsfähig sei [17].

Nach Reifferscheidt fanden also rund ein Drittel der Appendektomien nicht bei akuten Appendizitiden statt und nach Pichlmayr et al. [14] war ein Drittel der Todesfälle nicht Folge einer Appendixperforation. Natürlich sind Fehlklassifikation der Todesursache möglich, auch pathologisch-anatomische Diagnosen sind nicht frei von Klassifikationsproblemen [18] [19] [20].

Die Ergebnisse von Lichtner und Pflanz stehen nicht allein. Sie selbst referenzierten eine Arbeit von Lembcke aus dem Jahr 1952 [21]. Darin zeigte Lembcke einen scharfen Knick der Appendizitissterblichkeit in den USA schon vor 1940, den er „fast vollständig“ auf Sulfonamide und andere Antibiotika zurückführte. Er schlug damals eine 3-armige kontrollierte klinische Studie vor, um die Wirksamkeit einer Antibiotikatherapie allein mit der Wirksamkeit eines chirurgischen Eingriffs mit und ohne gleichzeitige Antibiotikagabe zu vergleichen!

Wennberg und Gittelsohn bestätigten 1973 in ihrer „klassischen“ Regionalanalyse eine kleinräumige Heterogenität der chirurgischen Versorgung [22]. Sie erhoben Eingriffsraten (Zahl der Eingriffe pro 10 000 Einwohner und Jahr) in den 13 Versorgungsregionen Vermonts. Die Appendektomieraten reichten von 10 bis 32 Eingriffe pro 10 000 Einwohner, Tonsillektomieraten von 13 bis 151. Im gleichen Jahr zitierten Bunker und Wennberg [23] Lichtner und Pflanz in einem NEJM-Editorial zu internationalen Unterschieden, die Vayda [24] bei v. a. elektiven Eingriffen fand. Neutra beschrieb 1978 [25] die „Güterabwägung“ zwischen der Perforationsrate und der Häufigkeit der Entfernung normaler Appendizes besonders klar. Eine eindeutige inverse Beziehung zwischen diesen beiden zu vermeidenden Fehlern erkannte er in einem Krankenhausvergleich in New England jedoch nicht. Detmer et al. [26] sahen 1981 nach einem Krankenhausvergleich in Wisconsin einen kleine, aber reale Abnahme der negativen Eingriffe ohne Steigerung der Perforationen als erreichbar an.

1983 zeigten Robra et al. [27], dass sich der ohnehin fallende Trend der Appendizitissterblichkeit in der Bundesrepublik Deutschland nach 1971 erheblich beschleunigt hatte ([Tab. 1]). 2002 referierten Ohmann et al. [28] weitere Mortalitätsabnahmen bei deutlicher geografischer Varianz der Operationshäufigkeit in Deutschland. Diese regionalen Unterschiede bestehen bis heute fort [29] [30].

Tab. 1 Durchschnittliche jährliche Abnahmen der altersstandardisierten Mortalitätsraten an Appendizitis in Prozent pro Jahr, Bundesrepublik Deutschland, vor und nach 1970–71 nach Geschlecht (Daten aus [27]).

	1952–53 bis 1968–69	1970–71 bis 1978–79
Männer	−2,8	−11,6
Frauen	−3,4	−10,7

Regionale Studien in der Region Jönköping [31] [32] zeigten, dass die Appendizitis selbst nur für einen kleinen Teil der Todesfälle nach Appendektomie verantwortlich war und dass die Entfernung eines im Nachhinein als unauffällig beurteilten („negativen“) Blinddarms mit Sterblichkeit assoziiert war, zu der möglicherweise Komorbidität, Fehldiagnosen und Belastung durch Anästhesie und Chirurgie beitrugen. 2013 legt Andersson [33] eine Auswertung aller Patienten des Swedish National Patient Register vor, deren Daten individuell mit dem schwedischen Todesursachenregister abgeglichen worden waren. Danach folgt der perforierten Appendizitis kurz- wie langfristig eine höhere Sterblichkeit als der nicht-perforierten Appendizitis, der völlig negativen Appendektomie aber auch ([Tab. 2]). Letztere Patientengruppe hatte keine Diagnose, die Bauchschmerzen erklären könnte, und keine weitere chirurgische Intervention. Die dennoch erhöhte Sterblichkeit spricht für unerkannt gebliebene Komorbidität in dieser Gruppe, weshalb der Autor für noch gründlichere Diagnostik plädiert, um diesen Patienten das Trauma unnötiger Operationen zu ersparen.

Tab. 2 Kurz- und langfristige relative Sterblichkeit nach 3 Appendektomie-Kategorien, ganz Schweden, 1987–2006.

Appendektomie-Diagnose	HR kurzfristig (95% CI)	HR langfristig (95% CI)
Perforierte Appendizitis	2,34 (1,77–3,09)	1,42 (1,31–1,53)
Nicht-perforierte Appendizitis	1*	1*
Völlig negative Appendektomie	3,32 (2,21–4,94)	1,76 (1,54–2,00)

HR Hazard Ratio; CI Konfidenzintervall; Cox-Regression mit Adjustierung für Alter, Geschlecht, Komorbidität (7 Gruppen), Krankenhausfallzahl (3 Gruppen), chirurgisches Verfahren (offen, laparoskopisch) und 3 Zeitperioden. Fallzahlen mit langfristiger Beobachtung: Perforierte Appendizitis 37 904, nicht perforierte Appendizitis 147 152, völlig negative Appendektomie 21 809. Völlig negative Appendektomie: unauffällige Appendix und keine weitere Maßnahme. Kurzfristig: 0 bis 30 Tage postoperativ; langfristig 90 Tage bis 5 Jahre postoperative. * Bezugsgruppe; Quelle: zusammengefasst aus [33], Tabellen 3 und 4

 

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Versorgungsforschung und Qualitätssicherung Anfang der 1970er Jahre

Das Ringen um die Indikationsqualität der Appendektomie ordnet sich ein in eine allgemeinere Entwicklung der bevölkerungs- und systembezogenen Versorgungsforschung und Qualitätssicherung. 1966 erschien der seminale Artikel von Donabedian „Evaluating the quality of medical care“ mit der elementaren Unterscheidung von Strukturen, Prozessen und Resultaten als Indikatoren der Versorgungsqualität [34]. 1970 untersuchte Freidson unerwünschte Folgen der professionellen Dominanz im Gesundheitswesen und konstatierte eine Krise des Vertrauens in professionelle Dienstleister [35]. Hart thematisierte 1971 Ungleichheit der Versorgungschancen [36] und Cochrane brach in seinem Büchlein „Effectiveness and efficiency“ 1972 [37] eine Lanze für randomisierte kontrollierte Studien, aber auch für evaluative Forschung in der laufenden Versorgung. Als Ergebnis einer Seminarreihe an der Harvard School of Public Health erschien 1977 das von Bunker, Barnes und Mosteller herausgegebene Buch „Costs, Risks, and Benefits of Surgery“ [38] mit 23 Beiträgen, darunter Neutra über Appendizitis [39]. Dieses Buch gilt als früher Grundlagentext der Versorgungsforschung [40].

McPherson und Bunker [40] fassen das Klima der frühen 1970er Jahre wie folgt zusammen: „Die frühen 1970er Jahre waren gekennzeichnet durch ein zunehmendes Eingeständnis in Medizin, Public Health und den Sozialwissenschaften, dass die damalige Gesundheitsversorgung weder evidenzbasiert war noch notwendig dem entsprach, was die Menschen bevorzugen würden, hätten sie echte Wahlmöglichkeiten. Die große Varianz der Inanspruchnahmeraten, die zwischen Ländern und Gemeinden beobachtet wurde, führte zu legitimen Fragen über makroökonomische Wirksamkeit und Effizienz“ (ÜdV).

Etwa gleichzeitig begann in Deutschland mit der Münchner Perinatalstudie die methodische Qualitätssicherung medizinischer Leistungen [41] [42]. Wolfgang Schega, 1977 Präsident der Dt. Ges. f. Chirurgie und langjähriger Vorsitzender ihres Ausschusses für Qualitätssicherung, war ihr wichtigster Vertreter in der Chirurgie [43] [44] [45]. Er sah „lebenslanges Streben nach jeweils höchstmöglicher Qualität des Wissens und Könnens des Arztes zum Wohle seiner Kranken als Grundpfeiler ärztlicher Ethik“ [46]. Eine Tradition schonungsloser professioneller Selbstkritik führt er schon auf Billroth (1829–1894) zurück. Eine kooperative, auf externe Leistungsvergleiche und kollegiale Beratung gestützte Qualitätssicherung durch die Chirurgen selbst war sein Ziel. Die deutsche Ärzteschaft verlieh ihm 1993 die Paracelsus-Medaille, ihre höchste Auszeichnung [47].

 

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Und heute?

Die Versorgung der Appendizitis hat sich dynamisch, wenn auch nicht ohne Kontroversen [48] entwickelt. Dazu beigetragen haben bildgebende Verfahren (Ultraschall, CT, auch MRT), entscheidungsunterstützende Algorithmen, eine prophylaktische Antibiotikagabe und der Übergang vom offenen zum laparoskopischen Operationsverfahren [49] [50] [51]. Die laparoskopische Appendektomie, 1981 erstmals beschrieben [52], hat sich zwar nur langsam durchgesetzt [53], ist aber heute das dominierende Verfahren [51]. Die Doktrin [48] des frühen operativen Eingriffs bei Verdacht auf Appendizitis wird überdacht. Bei unkomplizierter Appendizitis kann nach kontrollierten Studien zumindest bei ausgewählten Patienten auf eine Operation zugunsten einer Antibiotikabehandlung verzichtet werden [54] [55] [56] [57], sofern die Patienten dies nach Aufklärung wünschen [55] [58] [59] [60] [61] [62].

Dies wird allerdings noch nicht überall so gesehen. Ein Klinikum der Maximalversorgung bspw. beantwortet auf seiner Homepage die rhetorische Frage „Muss eine „Blinddarmentzündung“ immer operiert werden?“ klar mit: „Ja! Die operative Therapie der akuten Appendizitis gilt nach wie vor als Goldstandard in der Medizin“. Zum OP-Risiko lautet hier die Einschätzung: „Der Wurmfortsatz kann ohne Folgen für den Patienten entfernt werden“ [63]. Die Aussage zum Goldstandard wird nicht mehr überall geteilt (siehe [59] „Statement2.1: tailored individualised approach“). Die Einschätzung zur Entfernung der Appendix ohne Folgen steht im Widerspruch zu systematischen Auswertungen des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO). Danach dokumentierten nur sehr wenige der 983 Kliniken, die 2008–2010 mindestens je 30 Appendektomien abrechneten, keine Komplikationen, definiert als Infektionen, Sepsis, Wundkomplikationen und Transfusionen innerhalb von 90 Tagen. In einigen Häusern erlebten mehr als 15% der Operierten mindestens eine dieser Komplikationen [64].

Wer die Appendixperforation als „eine der häufigsten Abdominalkatastrophen mit hoher Letalität“ [17] kennt, die spontane Entwicklung von Schmerzen im rechten Unterbauch [65] wegen operativer Frühintervention jedoch nicht verfolgen und mittelfristige Komplikationen „negativer“ Appendektomien wegen fehlender Nachbeobachtung nicht abwägen kann, wird zur verfestigten Überzeugung gelangen, dass frühe Intervention indiziert sind und ein Prozentsatz negativer Appendektomien in Kauf zu nehmen sei. Um diesen Kurzschluss für mehr Optionen zu öffnen, brauchte es einen langen, noch nicht abgeschlossenen Prozess professioneller Reflexion in Form einrichtungsbezogener und regionaler Vergleiche, der Organisation systematischer bevölkerungsbezogener Verlaufsbeobachtungen, Mut zu Nicht-Unterlegenheitsstudien [66] und schließlich RCTs, deren Einsatz in der Chirurgie generell zunimmt [67].

Die Zahl der Todesfälle an Appendizitis ist bei alledem ständig weiter auf ein sehr niedriges Niveau gesunken ([Abb. 2]). Normativ steht die Appendizitis sogar auf der Liste vermeidbarer Todesursachen [68]. Da auch die Zahl der Appendektomien abnimmt, ist das Gesundheitswesen insoweit wirksamer und wirtschaftlicher geworden [69] [70] [71]. Es lohnt sich also, medizinische Versorgung zu evaluieren und um ihre Qualität zu ringen. Lichtner und Pflanz haben 1971 dazu einen Stein ins Wasser geworfen. Das Vertrauen in die Chirurgie hat dies – anders als befürchtet [11] - nicht erschüttert.

Abb. 2 Sterbefälle an Appendizitis (absolut, Ordinate links, bis 1997 ICD9 540–543, ab 1998 ICD10 K35–38) und Appendektomien OPS 5–470 (absolut, Ordinate rechts, laparoskopisch und offen) (Datenquelle: GBE-Bund)

 

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Interessenkonflikt

BPR war studentische Hilfskraft und 1979-1980 wissenschaftlicher Mitarbeiter bei Manfred Pflanz.

Danksagung

Überarbeitete Fassung eines Vortrags zum 50jährigen Bestehen des Instituts für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung der MHH am 15. Oktober 2018. Dank an Marie-Luise Dierks und David Klemperer für die kritische Durchsicht.

• Literatur

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• 6 Schagen U, Schleiermacher S. Hrsg 100 Jahre Sozialhygiene, Sozialmedizin und Public Health in Deutschland. herausgegeben im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP). Berlin: CD-ROM; 2005
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• 14 Pichlmayr R, Wiegrefe K, Coburg AJ. 116. Indikationsprobleme der Appendicitis (Kritische Betrachtung der Statistik). Langenbecks Arch Chir 1973; 334: 859-866 doi:10.1007/BF01286657
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Publication History

Article published online:
18 February 2020