Sporttherapie bei schizophrenen Psychosen: Von der Idee bis zur Leitlinie

Zusammenfassung

Schizophrene Psychosen sind aufgrund der Einführung von Antipsychotika vor ca. 70 Jahren in Verbindung mit der Implentierung spezifischer Psychotherapien heute deutlich besser behandelbar. Im Bereich der Negativsymptomatik und krankheitsassoziierten kognitiven Defiziten sind die aktuellen Behandlungsmöglichkeiten jedoch weiter limitiert. In den letzten 15 Jahren konnten randomisiert kontrollierte Studien (RCTs) zeigen, dass körperliches Training und insbesondere Ausdauertraining einen umfassenden ergänzenden Behandlungsansatz darstellen könnte und zu einer signifikanten Verbesserung der Positiv-, aber insbesondere auch der Negativsymptomatik und von kognitiven Defiziten zu führen vermag. In der Folge hat Sporttherapie bei schizophrenen Psychosen Eingang in die nationale Behandlungsleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), aber auch in europäische Empfehlungen, wie der European Psychiatric Association (EPA) Einzug gehalten. Im nächsten Schritt muss eine breite Implementierung in die Versorgung erfolgen, was mit der Einführung des „Living guideline“ Formats (hier erfolgt mindestens einmal jährlich eine Aktualisierung) besser als bisher möglich sein wird. Die vorliegende Arbeit bildet, basierend auf einem narrativen Review, den Prozess der Implementierung von Sporttherapie bei schizophrenen Psychosen von ihren Anfängen bis zur Verankerung in Leitlinien ab und kann analog für andere Therapieformen gelten.

Schlüsselwörter

Schizophrenie - Sport - Ausdauertraining - Behandlungsleitlinien - Therapie

Möglichkeiten und Grenzen der Behandlung schizophrener Psychosen

Recoveryfähigkeit

Schizophrene Psychosen sind klinisch gekennzeichnet sowohl durch sogenannte Positiv- als auch Negativsymptomatik [1]. Die Positivsymptomatik spiegelt sich in Störungen des Denkens (z. B. Verfolgungserleben), der Wahrnehmung (z. B. akustische Halluzinationen wie kommentierende Stimmen) und der Ich-Integrität (z. B. andere Personen können eigene Gedanken wahrnehmen) wider und sind bei 50–70% der Betroffenen durch die Gabe von Antipsychotika in Kombination mit spezifischen Psychotherapien (v. a. kognitive Verhaltenstherapie und Metakognitives Training) gut behandelbar [2]. Negativsymptomatik hingegen ist definiert als ein Defizit im Antrieb und der Belastbarkeit, sowie einer reduzierten Fähigkeit Emotionen zu empfinden [3]. Meist wird sie begleitet von einer Störung der Kognition, gekennzeichnet durch eine eingeschränkte Fähigkeit Informationen in adäquater Geschwindigkeit wahrzunehmen und abzuspeichern. Dies hat insbesondere eine Verschlechterung des Verbalgedächtnisses, des Lernvermögens und der Aufmerksamkeit zur Folge [4]. Negativsymptome und kognitive Störungen sind aktuell nicht hinreichend durch Antipsychotika oder spezifische Psychotherapien behandelbar [5] [6] und führen zu einer deutlichen Einschränkung im Bereich einer Lebensführung, in welcher beruflich wie privat gesteckte Ziele meist nur schwer erreicht werden können [7] [8]. Die Recovery-Rate bei dieser Gruppe von Erkrankungen liegt folglich nur bei 15–20%, d. h. 80% der Betroffenen können kein von der Erkrankung unbeeinträchtigtes Leben führen [9].

Komorbidität und Mortalität

Menschen mit einer schizophrenen Psychose haben eine um 10–15 Jahre reduzierte Lebenserwartung [10] [11] [12] [13]. Diese ist nicht vorranging durch eine erhöhte Suizidrate zu erklären, sondern durch einen Lebensstil, der ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risikoprofil zur Folge hat. So ernähren sich Menschen mit Schizophrenie sehr fett- und kohlenhydratreich, sind überwiegend körperlich inaktiv, rauchen, mehrheitlich und trinken auch mehr Alkohol als die Durchschnittsbevölkerung [14] [15]. Darüber hinaus tragen Psychopharmaka zu einer vermehrten Gewichtszunahme und Dyslipidämie bei. Diese Faktoren resultieren in erhöhten Prävalenzen von Diabetes mellitus Typ2 [16] [17], Adipositas [18], Hypertonie, Dyslipidämie und metabolischem Syndrom [19], was wiederum die erhöhten Raten an koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz und zerebrovaskulären Erkrankungen bei Menschen mit Schizophrenie bedingt [20].

Um die Prognose von Menschen mit schizophrenen Psychosen zu verbessern, muss letztlich sowohl die Krankheitslast durch persistierende Symptome als auch die erhöhte Mortalität durch kardiovaskuläre Erkrankungen verringern werden [21]. Da Neuentwicklungen auf dem Gebiet der Psychopharmakotherapie in den letzten 20 Jahren in diesen Bereichen keine durchschlagenden Erfolge erbrachten, ist es von großer Bedeutung, weitere Therapien zu entwickeln und zu etablieren, welche Symptombereiche verbessern, in welchen Standardverfahren bisher nicht ausreichend wirksam sind. Als ideal angesehen werden hierbei Verfahren, welche insbesondere die Negativsymptomatik, sowie die kognitiven Störungen zu reduzieren vermögen und gleichzeitig aber auch einen positiven Einfluss auf die Lebensstilfaktoren und die damit verbundenen somatischen Erkrankungen haben. Sportinterventionen stellen hierbei eine vielversprechende Behandlungsoption dar, wie im Folgenden dargestellt werden soll.

Evidenz für die Wirksamkeit von Sporttherapie bei schizophrenen Psychosen

Einfluss auf die psychische Symptomatik

In einer ersten kontrollierten dreiarmigen Studie [22] unserer Arbeitsgruppe konnte gezeigt werden, dass ein dreimonatiges Fahrradergometertraining mit drei Trainingseinheiten à 30 Minuten pro Woche zu einer Reduktion der Negativsymptomatik und der kognitiven Beeinträchtigungen zu führen vermochte. In einer Folgestudie [23] [24] konnten wir zudem nachweisen, dass die zusätzliche Kombination aus einem dreimonatigen Fahrradergometertraining mit einem kognitiven Training bessere Effekte für die Funktionsfähigkeit (gemessen mit dem Global Assessment of Functioning (GAF), der Social Assessment Scale (SAS)) und der kognitiven Leistungsfähigkeit im Vergleich zur Kontrollkondition (Tischfußball) brachten. Hiermit gelang der Nachweis, dass der Einsatz von größeren Muskelgruppen bei der Intervention im Unterschied zu eher koordinativen Bewegungsabläufen in der Kontrollkondition notwendig ist, um einen positiven Einfluß auf die Psychopathologie und Kognition zu erzielen. In einer daraufhin durchgeführten multizentrischen Studie unserer Gruppe fand sich in einer Gesamtstichprobe von 180 Patienten mit einer schizophrenen Psychose ein klarer positiver Effekt von aerobem Training auf die Positiv-, Negativ – und kognitive Symptomatik [25], in review].

In der Folge wurden mehrere weitere randomisierte, kontrollierte Studien durchgeführt, deren Effekte in einer Metanalyse von Firth et al. zusammengefasst wurden. In dieser wurde festgestellt, dass Sportinterventionen die allgemeine kognitive Leistungsfähigkeit, das Arbeitsgedächtnis und die Aufmerksamkeit bei Menschen mit einer Schizophrenie zu verbessern vermag [26]. Weitere Metaanalysen konnten eine Reduktion der Negativ- und Positivsymptomatik, von depressiven Symptomen [27] [28] [29] [30] [31] sowie eine Steigerung von Lebensqualität und des Funktionsniveaus im Alltag nachweisen [27] [32] [33] [34] [35].

Unter den Sportarten, die bei Menschen mit einer Schizophrenie therapeutische Anwendung finden, ist bis heute Ausdauertraining am besten untersucht. Zu dieser Form des Trainings wird vom American College of Sports Medicine (ACSM) jede Bewegung gezählt, bei der große Muskelgruppen beansprucht werden, die kontinuierlich aufrechterhalten werden kann und einen rhythmischen Charakter hat [36]. In zwei Metaanalysen [26] [37] zeigte sich, dass Ausdauersport die allgemeine kognitive Funktionsfähigkeit von Menschen mit Schizophrenie sowie Gedächtnisdomänen-spezifisch das Arbeitsgedächtnis, die soziale Kognition und die Aufmerksamkeit verbessert. Diese Ergebnisse konnten in einer kürzlich veröffentlichen Metaanalyse von Shimada et al. bestätigt werden [37]. Zwei weitere Metaanalysen hingegen konnten den Effekt auf Kognition [38] bzw. auf die Positivsymptomatik jedoch nicht replizieren [39].

Eine Kombination aus Kraft- und Ausdauertraining scheint bei Menschen mit einer Schizophrenie hingegen zu einer größeren Reduktion der schizophreniespezifischen Symptomatik und zu einer vermehrten Verbesserung der körperlichen Fitness als jede der beiden Trainingsarten separat zu führen [29] [40]. Aber auch dieser metaanalytische Befund bleibt in der Literatur bisher nicht unwidersprochen [39], so dass weitere, sorgfältig geplante und idealerweise multizentrische Studien notwendig sind, um Klarheit in diesen Teil der Forschung zu bringen. Darüber hinaus kann Krafttraining ebenfalls zur Prävention körperlicher Erkrankungen beitragen, da bekannt ist, dass Muskelkraft in der Allgemeinbevölkerung invers mit dem langfristigen Mortalitätsrisiko assoziiert ist [41].

Yoga verbindet Bewegung und Techniken zur Körperwahrnehmung [42] [43]. Vancampfort und Kollegen konnten in einer systematischen Übersichtsarbeit aufzeigen, dass Yoga zu einer Verbesserung der Psychopathologie und Lebensqualität bei Menschen mit einer Schizophrenie führt [44], was durch die Arbeit von Dauwan et al. [27] bestätigt wurde. Zwei Metaanalysen konnten diese Befundlage jedoch nicht bestätigen [45] [46], so dass auch hier weitere Studien durchgeführt werden sollten, um die Evidenzlage zu klären.

Zusammenfassend vermögen Sportinterventionen trotz noch gemischter Studienlage bei Menschen mit einer Schizophrenie als Zusatztherapie zu Pharmako- und Psychotherapie zu weiteren Verbesserungen der Kognition und Psychopathologie zu führen, welche sich auch in einer Steigerung der Lebensqualität und einem gesteigerten Funktionsniveau im Alltag widerspiegeln. Sport stellt also einen wichtigen therapeutischen Ansatz insbesondere für Bereiche wie Negativsymptomatik und Kognition dar, die mit bisherigen Standardtherapieverfahren nur unzureichend adressiert werden können.

Einfluss auf die körperliche Fitness

Wie bereits dargestellt leiden Menschen mit einer Schizophrenie unter einer deutlich erhöhten Morbidität und Mortalität auf Grund kardiovaskulärer Erkrankungen, an deren erster Stelle häufig eine deutliche Gewichtszunahme der Betroffenen steht. Betrachtet man den Effekt präventiver Maßnahmen auf die Gewichtszunahme, so ist dieser durch die Umstellung der Antipsychotika meist nur geringfügig, hingegen am höchsten durch Maßnahmen zur Lebensstilmodifikation und hier insbesondere durch die Durchführung von regelmäßigem Ausdauertraining zu erreichen [47]. Programme, die eine Reduktion des Übergewichtes z. B. bei Menschen mit einem BMI über 25 kg/m² zum Ziel haben, sind dann erfolgreich, wenn sie nicht nur das Thema Bewegung, sondern weitere Domänen der Lebensstilmodifikation integrieren [48]. In einer Metaanalyse mit 13 Studien konnte gezeigt werden, dass der BMI durch Ausdauertraining kombiniert mit Krafttraining bei Menschen mit Schizophrenie reduziert werden kann [29]. Auch die maximale Sauerstoffaufnahme (VO₂max) ist ein Indikator für kardiovaskuläre Fitness und kann durch Sportinterventionen verbessert werden [49] [50]. Eine Metaanalyse über sieben Studien bei Menschen mit Schizophrenie ermittelte einen Anstieg von durchschnittlich 2.87 ml/kg/min [49] durch Sportintervention. Verbesserungen der kardiovaskulären Fitness sind von großem prädiktivem Wert, was dadurch belegt ist, dass eine Steigerung der maximalen Sauerstoffaufnahme um 3.5 ml/kg/min in der Allgemeinbevölkerung das Risiko der Gesamtmortalität und kardiovaskulären Erkrankungen um 13–15% verringert [51] [52]. Darüber hinaus wurde ein Trend zur Reduktion von Triglyceriden festgestellt [29]. Sport vermag also auf mehreren Ebenen das kardiovaskuläre Risikoprofil zu reduzieren.

Die Veränderung des Lebensstils mit dem Ziel einer besseren körperlichen Gesundheit ist ein längerfristiger Prozess, der unter dem Absatz „Implementierung“ besondere Beachtung findet.

Wirkung von Sporttherapie auf das Gehirn

Mit dem Nachweis klinisch relevanter Veränderungen unter Sporttherapie bei Menschen mit einer Schizophrenie, liegt die Vermutung nahe, dass bei diesen Patienten auch hirnstrukturelle Veränderungen als Folge der Intervention zu finden sind. In der oben bereits genannten dreiarmigen klinischen Studie von Pajonk et al. [22] konnten wir nicht nur im Interventionsarm einen Effekt auf die Negativsymptomatik und Kognition feststellen, sondern es fand sich auch eine bilaterale Volumenzunahmen des Hippocampus. Obwohl es hierfür Belege beim gesunden Menschen [53] und auch tierexperimentell bei Mäusen gibt [54] [55], konnte der Befund in einer Folgestudie unserer eigenen Arbeitsgruppe [23] [24] und auch von anderen Arbeitsgruppen metaanalytisch nicht belegt werden [56] [57] [58]. Jedoch konnten wir in der Folge zeigen, dass eine signifikante Volumenzunahme unter Sport nicht für das Gesamtvolumen des Hippocampus, wohl aber für sein Subsequent CA4 zu finden war, was mit einer Aktivierung regenerativer genetischer Pathways im Polygenetischen Risiko Score (PRS) insbesondere für synaptische Plastizität assoziiert war [59]. Bei der Anwendung des zellspezifischen PRS fand sich ein Zusammenhang zwischen der Volumenzunahme in CA4 und Risikogenen für die Reifung von Oligodendrozytenvorläuferzellen [60]. Dies ist insofern interessant, als dass wir in zwei unabhängigen post-mortem Stichproben im CA4 Subsegment eine signifikante Reduktion des Oligodendrozyten bei schizophrenen Psychosen nachweisen konnten [61] [62] [63], was eine Konsequenz einer unzureichenden Reifung von Oligodendrozytenvorläuferzellen sein könnte. Diese und andere Befunde lassen den Schluss zu, dass eine Störung der myelinassoziierten Plastizität Grundlage für die kognitiven Störungen bei der Schizophrenie ist [64].

Jenseits des Hippocampus wurden einige wenige weitere Gehirnregionen bzgl. möglicher plastischer Effekte durch sportliches Training untersucht. So fand sich eine Zunahme der Dicke des Cortex im vorderen Cingulum [65], eine Volumenzunahme der linken Hemisphäre [66] und eine Verbesserung der Integrität der weißen Substanz [67]. In einer eigenen großen multizentrischen Studie konnten wir einen positiven Effekt auf die Kortexdicke, die Gyrifizierung als Maß für die Atrophie und zentral wichtige funktionale Netzwerke nachweisen [68] [69]. Zusammenfassend hat aerobes Training einen Effekt auf Gehirnstruktur und -funktion, wobei nach unseren näheren Erkenntnissen insbesondere eine Subgruppe von 40% der PatientInnen zu profitieren vermögen und somit auch einen proplastischen Effekt zeigen [70], was die Heterogenität in der Literatur erklärt.

Verankerung in Leitlinien und Implementierung

Die World Health Organization weist in ihrer Guideline zum Management physischer Gesundheit bei Erwachsenen mit schweren psychischen Erkrankungen darauf hin, dass Sportinterinterventionen einen positiven Effekt auf kardiovaskuläre Risikofaktoren haben können, wie gegebenenfalls eine Reduktion von Übergewicht und eine Verbesserung des Blutzuckerspiegels [71].

In der aktuellen S3-Leitlinie Schizophrenie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie und Nervenheilkunde [72] sind Bewegungsinterventionen wie Physiotherapie oder Interventionen mit psychotherapeutischem Ansatz, mit dem Empfehlungsgrad B versehen, was eine sogenannte „sollte-Empfehlung“ darstellt [72]. Eine starke Empfehlung konnte aufgrund der derzeitigen uneinheitlichen Studienlage nicht vergeben werden. Sportinterventionen wie aerobes Ausdauertraining, Yoga oder Krafttraining haben den Empfehlungsgrad KKP (Klinischer Konsenspunkt), was bedeutet, dass es zwar eine Übereinstimmung durch klinische Erfahrungswerte gibt, aber weitere wissenschaftliche Untersuchungen benötigt werden [72]. Aufgrund der derzeit noch unzureichenden Studienlage kann aktuell noch keine stärkere Empfehlung für Sporttherapien vergeben werden. In bisherigen Metaanalysen wurden zwar verschiedene klinische Studien zusammen betrachtet, bisherige Einzelstudien waren jedoch meistens monozentrisch angelegt und waren durch eine geringe Fallzahl sowie kurze Beobachtungsphasen gekennzeichnet [72]. Um dies zu adressieren und belastbare Evidenz zu schaffen, sollten künftige Studien multizentrisch angelegt werden, eine angemessene Zahl an Teilnehmern einschließen und nach der derzeitigen Studienlage ausreichende Beobachtungszeiträume von bis zu einem Jahr [70] verwenden. Zudem sollten zukünftige Metaanalysen verschiedene Sportinterventionen wie Ausdauertraining, Krafttraining oder Yoga getrennt voneinander sowie in Kombination betrachten, um klare Empfehlungen geben zu können [72]. Das Guidance Paper der Europäischen Gesellschaft für Psychiatrie (EPA) für die Therapie von Negativsymptomatik gibt der Sporttherapie für Menschen mit einer Schizophrenie gegenwärtig eine „sollte-Empfehlung“ (Empfehlungsgrad B) [73] aufbauend auf der oben genannten Literatur.

Betrachtet man die aktuelle Behandlungsrealität gegenüber diesen Leitlinienempfehlungen, so erhalten aktuell Menschen mit einer Schizophrenie überwiegend ausschließlich im stationären Setting Physiotherapie, die qualitativ und quantitativ hinter einem Ausdauertraining dreimal pro Woche für jeweils 30–50 Minuten für drei Monate liegt. Was muss geändert werden, um den Betroffenen Sporttherapie als add-on zukommen zu lassen, die sowohl ihre psychische wie auch physische Gesundheit signifikant verbessern würde:

• Es bedarf mindestens einer multizentrischen Studie , die den positiven Effekt von Sporttherapie bei Menschen mit einer Schizophrenie überzeugend belegt.

• Es müssen weitere Implementierungsstudien durchgeführt werden, die erlauben möglichst vielen Menschen mit einer Schizophrenie regelmäßig Sporttherapie zukommen lassen und vermehrt Angebote für diese Zielgruppe schaffen, die persönliche Anleitung und Betreuung in der Gruppe benötigt. Dies ist insbesondere durch den Einsatz von qualifiziertem Personal (Sporttherapeuten, Physiotherapeuten) zum Beispiel im Rahmen der Spezialisierung „Psychiatrie, Psychosomatik, Sucht“ des Deutschen Verbandes für Gesundheitssport und Sporttherapie (DVGS) möglich. Hierzu könnte sich nach erwiesener Evidenz eine zusätzliche digitale Gesundheitsanwendung via App als hilfreich erweisen, die jedoch eine adäquate persönliche Anleitung und Begleitung einschließt und die Bildung einer digitalen Motivationsgruppe sowie ein regelmäßiges „Motivations-Follow-up“ erlaubt.

• Es muss eine Inzentivierung geschaffen werden, die es sowohl für interdisziplinäre TherapeutInnen als auch für die Betroffenen settingübergreifend interessant macht, Teil eines Sporttherapienetzes zu werden und langfristig in einem solchen zu verbleiben.

• Großangelegte Studien würden die Identifizierung von Respondern vs. Nicht-Respondern ermöglichen, und somit könnte die Sporttherapie zukünftig für eben diese Subgruppen angeboten werden (Stichwort: Precision Psychiatry).

Interessenkonflikt

RS, AS, LR und IM haben keinen Interessenkonflikt. PF ist Mitherausgeber der deutschen (DGPPN) Schizophrenie-Behandlungsleitlinien und Mitverfasser der Schizophrenie-Behandlungsleitlinien der WFSBP; er ist in Beiräten tätig und erhält Vortragshonorare von Janssen, Lundbeck, Otsuka, Servier und Richter.

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Publication History

Article published online:
26 September 2023