Transfer einer Telemedizinintervention für psychische Erkrankungen: ein Vergleich zwischen RCT-Ergebnissen und der regionalen Routineversorgung

Zusammenfassung

Einführung

Eine erfolgreiche randomisierte kontrollierte Studie, bei der Telemedizin für die Behandlung von Depressionen und Angststörungen untersucht wurde, wurde in die Routineversorgung in der Region Vorpommern überführt. Dadurch konnte die Effektivität der Intervention unter Bedingungen der Routineversorgung untersucht und mit den Ergebnissen des RCT verglichen werden.

Methoden

Für diese retrospektive kontrollierte Analyse wurden Daten aus der Routineversorgung (2011–2022) gemeinsam mit Daten aus dem vorherigen RCT (2009–2010) analysiert. Ein dreiarmiger Vergleich (Routineversorgung, vorherige RCT-Interventionsgruppe, vorherige RCT-Kontrollgruppe) zum primären Outcome Symptomschwere (BSI-18) sowie eine longitudinale Analyse der Routineversorgungsdaten wurden durchgeführt. Die telemedizinische Intervention wurde in der psychiatrischen Ambulanz eines Universitätsklinikums in Mecklenburg-Vorpommern durchgeführt. Alle erwachsenen Patienten mit einer ICD-10-Diagnose von Depressionen, Angst- oder somatischen Störungen durften an der Studie teilnehmen, nachdem sie aus der Tagesklinik entlassen worden waren. Während des Telemedizintermins wurden eine strukturierte verbale Erhebung, u. a. mit dem BSI-18, und eine Gesprächstherapie nach Behandlungsplan durchgeführt. Eine Welch ANOVA mit Messwiederholung für den Gruppenvergleich wurde für den BSI-18 Global und die Subskalen durchgeführt. Ein multivariates Regressionsmodell wurde für die longitudinale Analyse der Routineversorgungsdaten eingesetzt.

Ergebnisse

Die n=254 Probanden aus der Routineversorgungsgruppe (181 Frauen, mittleres Alter in Jahren [95% KI] 45,5 [44,0–47,1]) zeigten nach 6 Monaten eine Verbesserung im BSI-18 Gesamtscore M=− 4,1 [−5,3−2,9], F(2)=3,50, p<0,05 im Vergleich zur RCT-Interventionsgruppe (61 Frauen, mittleres Alter in Jahren [95% KI] 44,7 [41,7–47,6]). Die telemedizinische Routineversorgung zeigte einen signifikanten Unterschied in den BSI-18 Scores über einen Verlauf von 10 Jahren: M=− 3,9 [−5,4−2,5], p<0,0001.

Schlussfolgerung

Die positiven Ergebnisse des RCTs aus 2009 wurden in der Routineversorgung repliziert. Die patientenzentrierte Vorgehensweise resultierte in einem verbesserten Gesundheitszustand der Patienten durch die telemedizinische Intervention.

Schlüsselwörter

Telemedizin - Routineversorgung - Depression - Angststörung - Somatisierungsstörung

Einleitung

Telemedizin hat sich in den letzten 20 Jahren zu einer wichtige Behandlungsoption in der psychischen Gesundheitsversorgung entwickelt [1] [2] [3] . Insbesondere während der COVID-19-Pandemie erwies es sich für viele Patientinnen und Patienten als geeigneter Zugang zur psychiatrischen Versorgung [4] [5] . Telemedizin ermöglicht es, Patientinnen und Patienten trotz räumlicher Trennung Diagnostik, Behandlungs- und Beratungsleistungen mit audiovisuellen Kommunikationstechnologien anzubieten [6] . Telemedizin erweist sich insbesondere in ländlichen Regionen als besonders geeignet, da dort der Zugang zu medizinischen Leistungserbringern aufgrund größerer Entfernungen und längerer Reisezeiten erschwert ist [7] [8] . In ländlichen Regionen, wie beispielsweise Mecklenburg-Vorpommern in Deutschland, betragen die Wartezeiten für psychiatrische Behandlungen mehr als 20 Wochen, während in städtischen Regionen eine durchschnittliche Wartezeit von etwa 16 Wochen zu verzeichnen ist [9] .

Lange Wartezeiten nach der Entlassung aus den stationären Kliniken erschweren eine kontinuierliche Therapie. Telemedizin kann die Wartezeit für Patientinnen und Patienten überbrücken und so helfen, Rückfälle zu verhindern. Anbieterinnen, Anbieter, Patientinnen und Patienten haben die Telemedizin als niedrigschwelliges Versorgungsmittel akzeptiert, das die rechtzeitige Identifizierung von Krisen und erforderlichen Interventionen unterstützt [1] [10] . Die Wirksamkeit telemedizinischer Interventionen wurde in mehreren randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) gezeigt, aber die Langzeiteffekte nach der Implementierung in der regulären Gesundheitsversorgung wurden nicht umfassend nachverfolgt [1] [2] [11] .

Zwischen 2009 und 2010 führten van den Berg et al. [11] [12] ein RCT durch, in der Telemedizin (Telefonanrufe und SMS-Nachrichten) die Wartezeit nach der Entlassung aus einer psychiatrischen Tagesklinik für Personen mit Angst-, depressiven und somatoformen Störungen überbrückte [8] . Die Intervention führte zu einer Reduktion der psychopathologischen Symptome, gemessen mit dem Brief Symptom Inventory-18 (BSI-18; −2,4 Angstskala, −1,73 Depressionsskala). Eine Sensitivitätsanalyse zeigte Bodeneffekte: Der Ausschluss der Teilnehmerinnen und Teilnehmer mit den niedrigsten BSI-18-Werten führte zu einer stärkeren Symptomreduktion [11] . Die Intervention wurde sowohl von den Teilnehmerinnen, Teilnehmern als auch vom Personal gut angenommen. Aufgrund der positiven Ergebnisse und der Akzeptanz wurde die telemedizinische Intervention im Jahr 2010 in der Studienregion (Vorpommern im Nordosten Deutschlands) in die Routineversorgung überführt.

Die fortlaufende Dokumentation der psychopathologischen Ergebnisse der telemedizinischen Intervention ermöglichte eine Bewertung der Wirksamkeit der Intervention anhand von Evidenz aus der realen Versorgungssituation. Vergleiche zwischen RCTs und Beobachtungsstudien zielen darauf ab, die Wirksamkeit einer evidenzbasierten Intervention in einer realen Versorgungssituation zu bestätigen [13] . Durch die Minimierung von Störfaktoren bieten RCTs eine kontrolliertes Umfeld, in welcher die interne Validität der Daten unterstützt wird und somit einer Intervention die besten Erfolgsaussichten bietet [14] . Die Versorgungssituation in der Routineversorgung trifft selten auf Patientinnen, Patienten und Erkrankungen, die den idealen Bedingungen einer RCT entsprechen. Ein Vergleich zwischen RCTs und Daten, die als Behandlungen aus RCT-Interventionen in die routinemäßige Gesundheitsversorgung erhoben wurden, wurde unseres Wissens nach bisher noch nicht durchgeführt.

Die aktuelle Evaluation verfolgte das Ziel, zu ermitteln, ob die telemedizinische Intervention auch außerhalb kontrollierter Rahmenbedingungen wirksam war.

Methodik

Studiendesign

Es handelte sich um eine nicht-randomisierte, retrospektive kontrollierte Analyse. Um die telemedizinische Intervention in der Routineversorgung zu analysieren, führten wir eine 3-armige retrospektive Analyse durch. Ein Studienarm umfasste Patientinnen und Patienten, die in der Routineversorgung telemedizinisch versorgt wurden (Daten wurden aus den Jahren 2011–2022 ausgewertet; 6-monatiger Beobachtungszeitraum). Der zweite Studienarm umfasste die kombinierten Interventionsarme aus dem RCT von van den Berg et al. [11] (Interventionsgruppe 1: Telefonanrufe; Interventionsgruppe 2: Telefonanrufe und SMS). Der dritte Studienarm war die Kontrollgruppe der RCT von van den Berg et al. [11] (6-monatiger Beobachtungszeitraum; Daten ausgewertet in den Jahren 2009–2010). Die Zuweisung der Patientinnen und Patienten erfolgte individuell, eine Verblindung fand nicht statt.“. Der RCT von van den Berg et al. [11] wird weiterhin als "vorhergehende RCT" bezeichnet.

Um die weitere Wirksamkeit der telemedizinischen Versorgung in der Routineversorgung zu beurteilen, wurde eine retrospektive Längsschnittanalyse der Ergebnisse über die gesamte Behandlungsdauer (bewertet in den Jahren 2011–2022; Beobachtungszeitraum bis zu 10 Jahren) durchgeführt.

Ablauf der telemedizinischen Behandlung

Sowohl in der vorhergehende RCT als auch für die telemedizinisch betreuten Patientinnen und Patienten wurden die telemedizinischen Dienstleistungen von geschulten Pflegekräften im Auftrag für die psychiatrische Ambulanz nach der Entlassung aus den zugehörigen psychiatrischen Tageskliniken durchgeführt. Vor der Entlassung aus der Tagesklinik wurde zwischen Patientinnen/Patienten und Psychotherapeutinnen/Psychotherapeuten ein strukturiertes Übergabeprotokoll mit Therapiezielen und Aufgaben als Behandlungsplan für die telemedizinischen Sitzungen abgestimmt. Die individuelle Telefonsitzung bestand aus zwei Teilen: 1) einem strukturierten mündliche Befragung zur Bewertung soziodemografischer Daten, psychopathologischer Ergebnisse und der Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten; und 2) einer Gesprächstherapie, bei der die telemedizinischen Pflegekräfte dem Plan des Übergabeprotokolls folgten. In den wöchentlichen (Monat 1) und monatlichen (Monate 2 bis 6) Follow-up-Sitzungen der RCT wurde Gesprächstherapie durchgeführt. Psychopathologische Ergebnisse wurden in Monat 6 erhoben. Der Unterschied für die telemedizinische Versorgung in der Routineversorgung bestand darin, dass die Häufigkeit der telemedizinischen Sitzungen patientenindividuell definiert wurde und die psychopathologischen Ergebnisse durch ein vierteljährliches Telefoninterview erhoben wurden. Darüber hinaus wurden SMS-Nachrichten sowohl von den Pflegekräften als auch von den Patientinnen und Patienten verwendet, um in Kontakt zu bleiben. Ein Überblick über die verschiedenen Behandlungs- und Datenerhebungsschritte ist in [Abb. 1] dargestellt.

Abb. 1 Beschreibung des Behandlungs- und Datenerfassungsprotokolls für die Patienten der telemedizinischen Versorgung in der Routineversorgung und die Patienten aus den vorhergehenden RCT-Gruppen. Erstellt mit Lucid (lucid.co)

Patientenstichprobe

Alle erwachsenen Patienten mit einer Diagnose gemäß der International Classification of Diseases -10 (ICD-10 [15]) im breiten Spektrum der Depression und Angststörungen, die aus kooperierende Tageskliniken der Region Vorpommern entlassen wurden, konnten an die Ambulanz und das Telemedizinische Zentrum überwiesen werden. Neben der telemedizinischen Behandlung hatten die meisten Patientinnen und Patienten nur vereinzelte Präsenztermine in der Ambulanz bei den Psychiater/-innen oder Psychotherapeut/-innen, z. B. für die Verschreibung von Medikamenten.

Outcome Measures

Persönliche und sozioökonomische Daten der Patienten wurden während der Baseline-Sitzung erhoben. Relevante medizinische Informationen der Patienten wurden vom stationären Psychiater/-innen oder Psychotherapeut/-innen mit der Überweisung übermittelt.

Die deutsche Version des Brief Symptom Inventory-18 (BSI-18) wurde als primäres Endpunkt zur Beurteilung der klinischen Ergebnisse verwendet. Dies ist ein häufig eingesetzter, validierter Fragebogen in psychiatrischen Behandlungssettings [16] [17] . Der BSI-18 beurteilt den klinischen Schweregrad von depressiven Symptomen, Angstzuständen und Somatisierungen anhand einer 5-stufigen Likert-Skala, die von gar nicht (0) bis extrem (4) reicht. Der BSI-18 ist in drei 6-Punkte-Subskalen für Depression, Angst und Somatisierung unterteilt. Jede Skala hat eine maximale Punktzahl von 24 Punkten. Der Gesamtscore des BSI-18 wird verwendet, um die klinische Relevanz der Scores anzuzeigen, und reicht von 0 bis 72, wobei höhere Scores auf mehr Symptome hinweisen [17] [18] .

Datenmanagement

Die Datenerhebung erfolgte mittels elektronischer Case Report Forms (eCRFS) und wurde mit dem IT-gestützten System MedicalNformationCApture (MINCA) [19] dokumentiert. Die Daten werden in einer zentralen Datenbank gemäß den aktuellen Standards für Datensicherheit und Datenschutz [19] [20] gespeichert, die im Datenschutzkonzept der Universitätsmedizin Greifswald festgehalten sind.

Datenanalyse

Die ICD-10-Codes wurden in Krankheitskategorien (depressive Störungen, Angst-, psychosomatische und Persönlichkeitsstörungen, Abhängigkeiten, Schizophrenie; siehe Supplement 1) eingeteilt. Die Gruppen der Symptomschwere wurden basierend auf dem Schweregrad des BSI-18-Scores zu Beginn und dem letztgemeldeten BSI-18-Score erstellt. Es wurde ein Cut-off-Wert von 12,1 für den BISI-18-Score verwendet (zwei Standardabweichungen über dem Mittelwert in einer normalen deutschen Bevölkerung [17] ); lag der BSI-18-Score über 12,1, deutete dies darauf hin, dass die Schwere der Symptome klinisch relevant war [16] .

Vergleich der Wirksamkeit der drei Studienarme

Die Patientinnen- und Patientendaten der Routineversorgung wurden mit den RCT-Daten von 2009 vergleichbar gemacht. Da der Beobachtungszeitraum der RCT-Studie 6 Monate betrug, wurden die Daten von Routinepatienten für 180 Tage ab dem Ausgangswert analysiert. Um eine individuelle Terminplanung zu berücksichtigen, wurde ein 20-Tage-Puffer hinzugefügt, so dass der Gesamtzeitraum 200 Tage beträgt. Patientinnen und Patienten, die an der vorangegangenen RCT teilgenommen hatten, wurden von der telemedizinischen Versorgung im Routineversorgungsarm ausgeschlossen.

Für alle Studienarme wurden die Patientinnen- und Patientenmerkmale deskriptiv analysiert und auf statistische Annahmen überprüft. Aufgrund von Verstößen gegen die Normalität wurde die Varianzanalyse (ANOVA) von Welch verwendet, da sie in Situationen ungleicher Varianzen und ungleicher Gruppengrößen robust ist [21] -, um signifikante Unterschiede in den BSI-18-Gesamt- und Subskalenwerten zwischen den Armen zu identifizieren. Ein Chi-Quadrat-Test wurde berechnet, Veränderungen in der Häufigkeit klinisch relevanter BSI-18-Werte zwischen Beginn und Ende der Beobachtung zu ermitteln.

Retrospektive Längsschnittanalyse der telemedizinischen Versorgung in der Routineversorgung (bis zu 10 Jahre)

Ausgehend von der tatsächlichen Behandlungsdauer der Patientinnen und Patienten mit telemedizinischer Versorgung in der Routineversorgung wurde eine deskriptive Statistik für den gesamt BSI-18-Score und seine Subskalen für die erste und letzte Datenerhebung und deren Differenz berechnet. Die statistischen Annahmen für die Stichprobe wurden überprüft. Aufgrund der Nichtnormalität wurden nichtparametrische Vergleiche von Bedürftigkeitsprüfungen und Signifikanztests für die mittlere Änderung durchgeführt. Es wurde ein Chi-Quadrat-Test der Schweregrade durchgeführt. Es wurden Regressionsanalysen durchgeführt, um demographische, diagnostische, symptom- und behandlungsbasierte Einflüsse auf den Endpunkt-Score des BSI-18 zu identifizieren. Eine Sensitivitätsanalyse unter Ausschluss von Patientinnen und Patienten mit einem BSI-18-Score unter 12,1 wurde durchgeführt, um die Auswirkungen von Bodeneffekte zu untersuchen.

Alle Analysen wurden mit SAS Software, Version 9.4 des SAS System für Windows, durchgeführt.

Das Ethikvotum erfolgte durch die institutionelle Ethikkommission der Ärztekammer des Landes Mecklenburg-Vorpommern an der Universität Greifswald (Reg.-Nr. BB50/09).

Ergebnisse

Ein Flussdiagramm mit Patientinnen- und Patientenzuordnung ist in [Abb. 2] dargestellt.

Abb. 2 Patientinnen- und Patientenzuordnung zu Behandlungs- und Vergleichsgruppe.

Vergleich der Wirksamkeit der drei Studienarme

Zwischen den drei Studienarmen wurden keine signifikanten Unterschiede in den Patientinnen und Patientenmerkmalen festgestellt ( [Tab. 1] ). Der durchschnittliche BSI-18-Startscore war für den RCT-Kontrollarm ( M=15,2, 95%-KI [1] [4] [11] [19] ) niedriger als für den RCT-Interventionsarm ( M=20,4, 95%-KI [18,0, 22,8]) und für die telemedizinische Versorgung im Routineversorgungsarm (6 Monate) ( M=19,6, 95%-KI [18,2, 21,0]). Umgekehrt hatte der Kontrollarm zu Beginn weniger Patientinnen und Patienten mit klinisch relevanten BSI-Werten (51,2%) im Vergleich zum telemedizinischen Routineversorgungsarm (6 Monate; 56,6%) und der RCT-Interventionsarm (58%). Die Subskalenergebnisse und Endpunktwerte sind im Supplement 2 zu finden.

Tab. 1 Patientenmerkmale der Teilnehmer des dreiarmigen Vergleichs und der telemedizinischen Versorgung in der Routineversorgung (bis 10 Jahre).

	Telemedizinische Versorgung in der Routineversorgung (Daten, die zwischen 2011 und 2022 erhoben wurden)		Vorhergehende RCT-Intervention (Daten erhoben 2009–2010)		Vorhergehende RCT-Kontrolle (Daten erhoben 2009–2010)		Gruppen-vergleich
	n=254		n=82		n=41
Variable	n	% / Mittelwert [95% KI]	n	% / Mittelwert [95% KI]	n	% /Mittelwert [95% KI]	p
Frauen	181	71.3%	61	74.4%	27	65.9%	0.61†
Alter zu Studienbeginn in Jahren		45.5 [44.0–47.1]		44.7 [41.7–47.6]		42.5[39.1–45.9]	0.34†
Anzahl der telemedizinischen Kontakte		9.7 [8.9–10.5]		7.4 [6.8–8.0]
Diagnosengruppe a
Depression	222	87.4%	74	90%	37	90%	0.72і
Angst	116	45.7%	34	41%	14	34%	0.35і
Somatoform	45	17%	11	13%	3	7%	0.19і
Persönlichkeits-störung	51	20%	15	18%	4	9%	0.29і
Schizoaffektive Störungen	9	3%	0	0%	0	0%	0,15^
Suchterkrankungen	30	11%	6	7%	1	2%	0.12і
Klinisch relevanter BSI-18-Score zu Beginn	254		82		41
Ja	180	70.9%	57	70%	21	51%
Nein	74	29.1%	25	30%	20	49%
Klinisch relevanter BSI-18-Score bei 6-monatiger Follow-up/ *Ende	182 /*203		78		35
Ja	103/*109	56.6% /*53.7%	45	58%	19	54%
Nein	79/*94	43.4%/*46.3%	33	42%	16	46%

Hinweis: ^a Patienten können mehrere Diagnosegruppen haben (siehe Zusatzmaterial 1); †ANOVA. і Chi-Quadrat. ^Fishers exakter Test.

Ein signifikanter Gruppenunterschied, F (2)=3,50, p <0,05, wurde in der mittleren Differenz zwischen Start und 6-monatigen Follow-up gefunden. Basierend auf den in [Tab. 2] angegebenen mittleren Differenzwerten könnten die Ergebnisse der ANOVA darauf hindeuten, dass die telemedizinische Versorgung im Routineversorgungsarm (6 Monate) die größte Verbesserung aufwies.

Tab. 2 Deskriptive Statistik zu den mittleren Unterschieden des BSI-18 für die telemedizinische Versorgung im Routineversorgungsarm (6 Monate), im vorhergehende RCT-Interventionsarm und im vorhergehenden RCT-Kontrollarm.

	Telemedizinische Versorgung in der Routineversorgung 6 Monate (Daten erhoben zwischen 2011–2022)			Vorhergehende RCT-Intervention (Daten erhoben 2009–2010)
	n=182			n=78
Variable	M [95%KI]	MDN(IQR)	Modus	M [95% KI]	MDN(IQR)	Modus	M [95% KI]		MDN(IQR)	Modus
BSI-18 Unterschied	−4,1 [−5,3, −2,9]	−4,0 (10,0)	−5,0	−3,0[−5,3, −0,7]	−3,5(52,0)	−4,0	0,9[−2,7, 4,6]		0,0 (9,0)	0,0
Depression	−1,9 [−2,6, −1,2]	−1,0 (4,0)	0.0	1,6 [0,5, 2,8]	1,0 (24,0)	0.0	−0,5[−1,8, 0,9]		0,0 (4,0)	0,0
Angst	-1,5 [-2,1, −1,0]	−1,0 (5,0)	−1,0	1,3 [0,3, 2,2]	1,0 (20,0)	0.0	−0,8[−2,5, 0,9]		0,0 (5,0)	0,0
Somatoform	−0,6 [−1,1, −0,1]	0,0 (3,0)	0.0	0,1 [−0,8; 1,0]	0,0 (19,0)	0.0	0,3 [−1,1, 1,8]		0,0 (3,0)	0,0

Unter Verwendung des McNemar-Tests zeigten der RCT-Interventionsarm χ(1)=3,86, p <0,05 und der telemedizinische Versorgungsarm in der Routineversorgung (6 Monate) signifikante Unterschiede im Schweregrad χ(1)=23,1, p <0,0001 . Weniger Personen im telemedizinischen Versorgungsarm der Routineversorgung (6 Monate) und im RCT-Interventionsarm wiesen nach 6 Monaten eine klinisch relevante BSI-18-Diagnose auf, als es statistisch erwartet worden wäre.

Retrospektive Längsschnittanalyse der telemedizinischen Versorgung in der Routineversorgung (bis zu 10 Jahre)

[Tabelle 1] zeigt Patientinnen und Patientencharakteristika für die telemedizinische Versorgung in der Routineversorgung. Der signed Ranktest zeigte signifikante Verbesserungen der Gesamtpunktzahl von BSI-18 und seinen Subskalen zwischen der ersten und der letzten Messung (siehe [Tab. 3] ). Dieses Ergebnis wurde mit dem McNemar-Test χ(1)=23,3, p <0,0001 bestätigt: Weniger Teilnehmerinnen und Teilnehmer hatten eine klinisch relevante Diagnose zum Endpunkt (siehe [Tab. 1] ).

Tab. 3 Deskriptive Statistik, Ergebnisse von dem Signed-Ranktest, multivariables Regressionsmodell für die telemedizinische Versorgung in der Routineversorgung (10 Jahre).

Variable	n	M [95% KI) / %	MDN (IQR)	Modus	S	p
BSI-18 Unterschied	203	−3,9 [−5,4, −2,5]	−3,0 (12,0)	−6,0	−4157	<0,0001***
Depression		−1,9 [−2,7, −1,2]	−2,0 (6,0)	0,0	−3287	<0,0001***
Angst		−1,4 [−2,1, −0,8]	−1,0 (5,0)	−2,0	−3055,5	<0,0001***
Somatoform		−0,6 [−1,1, −0,1]	0,0 (3,0)	0,0	−1480	0,0124
	Adaptiertes R 2		B	SE B	Β	p
Model of best fit	0,41		12190	1741		<0,0001**
Konstante					−4,2	0,15
BSI-18-Score beim Start					0,59	<0,0001**
Geschlecht					0,31	0,83
Alter					0,08	0,15
Anzahl der Diagnosen					2,36	<0,0001**
Klinisch relevante Symptome					−1,00	0,63
Anzahl der telemedizinischen Kontakte					−0,01	0,99
Dauer der Behandlung					0,01	0,69

Die multiple lineare Regression auf Basis der Rückwärtseliminationsmethode zeigte, dass zwei Faktoren den BSI-18-Score am Endpunkt beeinflussten. Das Modell ergab, dass der BSI-18-Score am Ende negativ durch den BSI-18-Score zu Beginn und von der Anzahl der psychischen Diagnosen der Patientinnen und Patienten beeinflusst wird (siehe [Tab. 3] ). Das Modell weist eine moderate Erklärungskraft auf und erklärt 41% der Varianz.

Die Auswirkungen eines Behandlungsbeginns mit nicht klinisch relevanten Symptomen wurden untersucht, indem die Patientinnen und Patienten ausgeschlossen wurden, die zu Beginn einen BSI-18-Score von weniger als 12,1 erzielten. Dies zeigte eine Verbesserung der Differenzwerte zwischen Start und Ende, wobei die mittlere Differenz in der Gesamtpunktzahl war: M=−5,6, t (151)=− 6,27, p <0,0001.

Diskussion

Es wurden signifikante Unterschiede zwischen der telemedizinischen Versorgung in der Routineversorgungsarm (6 Monate) und dem 2009 erhobenen RCT-Studienarm festgestellt. Die telemedizinische Versorgung in der Routineversorgung (6 Monate) wies die größte durchschnittliche Verbesserung des BSI-18 auf. Dies könnte durch die bedarfsgerechte Terminvergabe während der Routineversorgung oder durch die etwas höhere durchschnittliche Anzahl an telemedizinischen Kontakten im Vergleich zu Kontakten während der RCT erklärt werden. Eine stärker personalisierte Betreuung kann sich positiv auf das Wohlbefinden der Patientinnen und Patienten auswirken [22] . Es wurde festgestellt, dass ähnliche positive Effekte, die durch eine personalisierte Behandlung hervorgerufen werden, zum Nutzen telemedizinischer Interventionen beitragen [10] . Unsere Ergebnisse zeigten, dass Telemedizin in einem routinemäßigen Versorgungskontext eine effektivere Behandlungsmethode darstellt als im starren Rahmen einer RCT.

Die Ergebnisse der telemedizinischen Versorgung in der Routineversorgung (6 Monate) zeigten, dass die telemedizinische Versorgung den Patientinnen und Patienten am Endpunkt einen verbesserten Wert auf der BSI-18 verschaffte. Dieses positive Ergebnis wurde durch die unterschiedliche Anzahl der Teilnehmerinnen und Teilnehmer mit klinisch relevanten Symptomen zu Beginn und am Ende der Behandlung (− 15%) unterstützt. Diese Ergebnisse deuteten darauf hin, dass das Programm bei der Behandlung von Symptomen von Depressionen, Angstzuständen und somatoformen Störungen weiterhin wirksam war. Die Ergebnisse der RCT von van den Berg et al. [11] zeigten, dass eine signifikante Verbesserung nur auf der Angstskala festgestellt wurde. Die Anpassung des Programms an eine reale Versorgungssituation führte zu signifikanten Verbesserungen auf allen Subskalen. In ähnlicher Weise wurden Bodeneffekte identifiziert. Nach Entfernung der niedrigsten Punktzahlen stieg die durchschnittliche Verbesserung auf der BSI-18-Skala. Bewertungsinstrumente wie das BSI-18 erfassen den Gesundheitszustand oder die Symptome eines Patienten in einem einzigen Moment. Sie verallgemeinern die Stimmung, Emotionen und Gedanken eines Patienten in einer Weise, die für das Screening und Monitoring genutzt werden kann [23] [24] . Darauf aufbauend konnten nur allgemeine Rückschlüsse auf die Behandlungsergebnisse gezogen werden. Es ist möglich, dass durch die Verwendung von Bewertungsskalen die Effekte standardisierter patientenzentrierter telemedizinischer Kontakte, die außerhalb der Symptombewertung liegen, übersehen wurden. Die Patientinnen und Patienten könnten sich besser fühlen, weil regelmäßiger Kontakt Konsistenz und Komfort bietet. Unabhängig davon sprachen die Ähnlichkeiten zwischen den RCT-Ergebnissen und den Ergebnissen der telemedizinischen Versorgung im Routineversorgungsarm dafür, dass die Intervention erfolgreich in regionale Routineversorgungsdienste umgewandelt wurde.

In der telemedizinischen Versorgung in der Routineversorgung (bis zu 10 Jahren) ergab eine multiple Regressionsanalyse, dass ein hoher BSI-18 zu Beginn negativ den Score am Ende beeinflusste. Mit anderen Worten, Teilnehmerinnen und Teilnehmer, die mit mehr Symptomen begannen, verbesserten sich nicht so stark wie Teilnehmerinnen und Teilnehmer mit weniger Symptomen. Komorbiditäten wirkten sich in ähnlicher Weise auf das Endergebnis aus. Es wäre ratsam, Patientinnen und Patienten mit diesen Merkmalen eine intensivere therapeutische Betreuung anzubieten. Dies wurde durch eine veränderte Nutzung der Telemedizin unterstrichen. Aufgrund der bestehenden Wartezeiten wurde die Intervention zunächst so konzipiert, dass sie den Übergang zwischen stationärer und ambulanter Behandlung unterstützt. Die identifizierte durchschnittliche Teilnahme an telemedizinischer Versorgung in der Routineversorgung von mehr als zwei Jahren ist länger als die durchschnittliche Wartezeit von 20 Wochen auf einen ambulanten Termin [9] . Die Rolle der Telemedizin erweiterte sich von einer Lösung zur Überbrückung der Wartezeit zu einer unterstützenden Dienstleistung neben oder nach anderen Therapien. Aufgrund der realen Versorgungssituation und der damit verbundenen nicht-standardisierten Datenauswertung lagen keine verlässlichen Daten zur Inanspruchnahme weiterer Gesundheitsleistungen vor. Die Psychiater/-innen und Psychotherapeut-/innen vor Ort gaben jedoch an, dass die meisten Patientinnen und Patienten, die telemedizinisch behandelt werden, an einer chronischen psychiatrischen Störung leiden und eine angemessene Gesundheitsversorgung erhalten, einschließlich sowohl telemedizinischer Behandlung als auch gelegentlicher persönlicher Termine, aber ohne formelle persönliche Therapie. Der Mangel an Datentransparenz bezüglich früherer und aktueller Therapien muss behoben werden, da diese Behandlungen die Wirksamkeit der telemedizinischen Intervention beeinflussen können.

Eine weitere Einschränkung bestand darin, dass keine Daten für eine Kontrollgruppe gleichzeitig erhoben wurden. Da es sich um eine retrospektive Analyse von Daten aus einer nicht-kontrollierten Intervention während der realen Gesundheitsversorgung handelte, konnten die Veränderungen des BSI-18-Scores nicht vollständig auf die Telemedizin zurückgeführt werden. Da jedoch die Originaldaten aus der RCT-Studie vorlagen, wurden diese Originaldaten verwendet, um die Erklärungskraft zu verbessern. Zudem wiesen die Teilnehmerinnen und Teilnehmer des RCT-Kontrollarms zu Beginn niedrigere BSI-18-Werte auf als die anderen Studienarme und konnten daher nicht in dem Maße profitieren wie die in den telemedizinische RCT-Intervention und in der Studienarm der telemedizinischen Versorgung im Rahmen der routinemäßigen Betreuung, die mit höheren Werten und damit schlechteren klinischen Ausgangssituationen begannen. Dies könnte zu größeren Gruppenunterschieden zwischen den behandelten und nicht behandelten Patientinnen und Patienten geführt haben.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Ergebnisse einer RCT zu einer telemedizinischen Intervention in der psychischen Gesundheitsversorgung erfolgreich in auf eine reale Versorgungsumgebung übertragen wurden. Für diese Evaluation der telemedizinischen Versorgung in der Routineversorgung wurden Patientendaten verwendet, die über 10 Jahre erhoben wurden. Die Daten deuten darauf hin, dass die telemedizinische Behandlung eine wirksame Methode ist, um Patientinnen und Patienten mit psychischen Störungen beim Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung und möglicherweise auch darüber hinaus zu unterstützen. Die Langzeitnachbeobachtung der Patientinnen und Patienten zeigte Trends in der Nutzung der Telemedizin, die in der bisherigen Literatur nicht ausführlich diskutiert wurden. Insbesondere wird die Telemedizin länger genutzt, als es zu erwarten wäre, wenn sie ausschließlich als Lösung zur Überbrückung der Wartezeit eingesetzt würde . Unsere Ergebnisse sind auf eine breite Gruppe von Personen mit Depressions- und Angststörungen übertragbar, da sie in einem realen Versorgungungssumfeld stattfanden.

Zukünftige Forschung könnte zeitvariierende Modelle der Symptomentwicklung einsetzen, um die optimale Dauer der telemedizinischen Behandlung zu bestimmen. Ein umfassender Ansatzsollte die Synergien zwischen Telemedizin und herkömmlicher Behandlung in ländlichen Gebieten, wie z. B. Vorpommern in Deutschland, analysieren.

Dieser Artikel ist Teil des DNVF Supplement „Health Care Research and Implementation“

Interessenkonflikt

Hans Jörgen Grabe has received travel grants and speaker’s honoraria from Fresenius Medical Care, Neuraxpharm, Servier and Janssen Cilag as well as research funding from Fresenius Medical Care. Wolfgang Hoffmann is vice-editor of this supplement, but is not involved in the editing or processing of this submission. The other authors have no other conflicts of interest to declare.

Danksagung

Die Autoren möchten den Krankenschwestern des Telemedizinischen Zentrums für ihre fortwährende Arbeit danken. Außerdem möchten die Autoren Niklas Weber für die Erstellung eines Gruppierungsrahmens für die ICD-10-Codes danken.

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Publikationsverlauf

Eingereicht: 31. Juli 2024

Angenommen nach Revision: 13. Dezember 2024

Artikel online veröffentlicht:
10. April 2025