Einfluss von verschiedenen Fraktionierungsschemata in der Strahlentherapie des Prostatakarzinoms auf Transportkosten und Umweltbelastung

Zusammenfassung

Hintergrund

Ein verantwortungsvoller Umgang mit Ressourcen und eine Verbesserung der Nachhaltigkeit ist im Gesundheitswesen in Zeiten des Klimawandels, der Energiewende, einer alternden Bevölkerung und explodierenden sozialen Kosten immer relevanter geworden. In der Strahlentherapie ist die Auswahl eines adäquaten Fraktionierungsschemas von grundlegender Bedeutung. Wir haben drei international etablierte Schemata für die definitive Radiotherapie des Prostatakarzinoms (RT) in Bezug auf ihre ökologischen und gesundheitlichen und wirtschaftlichen Auswirkungen bewertet.

Material und Methoden

Von 109 Patienten mit Prostatakrebs, die 2022 eine ambulante RT am Universitätsklinikum Jena erhielten, wurde die Fahrtstrecke während der Behandlung aus Kartendaten ermittelt. Hieraus wurden Transportkosten zu Lasten der Krankenkassen und die entstandene Kohlendioxid-Emissionen (CO₂) für die normofraktionierte RT (39 Fraktionen, A) sowie für moderne Therapieschemata, die moderat hypofraktionierte RT (20 Fraktionen, B) und die ultrahypofraktionierte RT (5 Fraktionen, C), berechnet.

Ergebnisse

Entfernungen von 1616 km (A), 848 km (B) und 242 km (C) mit entsprechenden Kosten von 638 € (C) bis 4255 € (A) wurden ermittelt Die Transportkosten entsprachen 44% der gesamten Behandlungskosten (9604 €) bei normofraktionierter RT. Durch Hypofraktionierung ließen sich die Fahrtstrecke, die CO₂-Emissionen und die Transportkosten um bis zu 85% reduzieren. Entsprechend des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) von 2024 würden für medizinische Behandlung und Fahrtkosten insgesamt 9604 € berechnet werden. Die Fahrtkosten entsprechen dabei 44% der gesamten Behandlungskosten.

Schlussfolgerung

Die (Ultra-)hypofraktionierte Strahlentherapie für Prostatakrebs hat ein großes Potenzial, die Umwelt zu schützen und die Behandlungskosten zu senken. In Anbetracht dessen und der onkologischen Nicht-unterlegenheit sollte die (Ultra-)Hypofraktionierung aus Patienten- und Krankenkassensicht als bevorzugte Behandlung erscheinen. Nichtsdestotrotz ist die normofraktionierte RT weiterhin Standard in der Krankenversorgung in Deutschland. Die notwendige Präzision in der Dosisapplikation führt bei der Ultrahypofraktionierung zu gesteigertem technischem und personellem Aufwand, der im aktuellen Abrechnungssystem unzureichend abgebildet wird. Dies könnte die flächendeckende Etablierung der Ultrahypofraktionierung in Deutschland ausbremsen.

Schlüsselwörter

Prostatkarzinom - Strahlentherapie - Umweltbelastung - Fahrtkosten - Gesundheitssystem

Einleitung

In Zeiten des Klimawandels, der Energiewende, einer alternden Bevölkerung und explodierender Sozialausgaben rücken Ansätze zur Verbesserung der Nachhaltigkeit und Wirtschaftlichkeit von Gesundheitssystemen zunehmend in den Fokus der Diskussion. Im Hinblick auf unsere Arbeit als praktizierende Radioonkologen könnte das größte Potenzial, einen Beitrag zu diesem Thema zu leisten, in der Bereitstellung effizienter und kostengünstiger Behandlungsoptionen liegen. Dies ist insbesondere bei häufigen Diagnosen, wie dem Prostatakarzinom (PCa), relevant. Das PCa ist eine der am weitesten verbreiteten bösartigen Erkrankungen. In Deutschland werden jährlich rund 66 000 Neuerkrankungen diagnostiziert [1], was das PCa landesweit zur häufigsten Neubildung bei Männern macht. Bei lokalisierten Erkrankungen sind die Strahlentherapie (RT) und die radikale Prostatektomie (rPE) das Rückgrat der kurativen Behandlung [2] [3]. Dabei unterscheiden sich die RT und rPE nicht nur hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen, sondern auch hinsichtlich ihrer ökologischen und ökonomischen Eigenschaften erheblich. Ein wesentlicher Aspekt ist dabei die Behandlungsdauer. Während die rPE routinemäßig in einem einzigen Eingriff durchgeführt wird und die Patienten in der Regel innerhalb einer Woche aus dem Krankenhaus entlassen werden1, erfordert das traditionelle RT-Schema für lokalisierte PCa (39×2 Gy=78 Gy) einen (ambulante) Behandlungszeitraum mit täglicher Fahrt zur Behandlungsstätte von fast 8 Wochen. Es ist daher nicht verwunderlich, dass dieser Ansatz sowohl bei der Akzeptanz bei den Patienten als auch bei ökologischen und gesundheitsökonomischen Aspekten schlecht abschneidet.

Fortschritte in der Strahlentherapie, wie z. B. die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) und die bildgesteuerte Strahlentherapie (IGRT), haben eine immer präzisere Dosisapplikation ermöglicht, während nahe gelegene Organe bestmöglich geschont werden. Moderat hypofraktionierte Schemata mit etwas höheren Einzelfraktionsdosen (EDs) von etwa 3 Gy und einer reduzierten Gesamtdosis von etwa 60 Gy [4] [5] [6] [7] haben dadurch an Popularität gewonnen. Bei einer auf etwa die Hälfte reduzierten Gesamtbehandlungsdauer liefern diese Therapien onkologische Ergebnisse und Toxizitätsprofile, die denen der traditionellen strahlentherapeutischen Ansätze ähneln [7]. Die Nichtunterlegenheit der moderaten Hypofraktionierung (MH) wurde in mehreren randomisierte, multizentrische Phase-3-Studien nachgewiesen [4] [6]. Es liegt auf der Hand, dass MH auch in Bezug auf den ökologischen und gesundheitsökonomischen Nutzen einen deutlichen Fortschritt darstellt. So wird MH inzwischen von verschiedenen Fachgesellschaften für die Strahlentherapie als neuer Behandlungsstandard empfohlen [3] [8]. Im Gegensatz dazu empfiehlt die deutsche S3-Leitlinie den Einsatz von MH nach wie vor nur unter Vorbehalt [2].

Da hinsichtlich der biologischen Strahlenwirkung für Prostatakrebszellen ein relativ niedriges α/β-Verhältnis wird, könnten höhere Einzeldosen aus radiobiologischer Sicht vorteilhaft sein [9]. In der Zwischenzeit wurden mit überwiegend fortschrittlichen und hochpräzisen Linearbeschleunigern SFDs von>> 4 Gy sicher verabreicht. Dieses sogenannte „ultrahypofraktionierte“ Behandlungsschema ermöglicht eine Gesamtbehandlungszeit von nur ein bis zwei Wochen. Die Ergebnisse von zwei großen, randomisierten Phase-III-Studien [10] [11] [12] ebnete den Weg für die Akzeptanz der ultrahypofraktionierten (UHF) RT als sichere und effektive Behandlungsoption für lokalisierte PCa mit niedrigem und mittlerem Risiko. Nach den aktuellen Daten ist anzunehmen, dass UHF und MH in Bezug auf onkologische Ergebnisse und Toxizität nicht unterlegen sind [3] [8] [13]. Allerdings stellt die UHF hohe Anforderungen an die technische Ausstattung, die Genauigkeit und Expertise des Behandlungsteams [10] [11] [14] [15] [16]. Wenn diese Anforderungen erfüllt werden können, kann die ultrahyporaktionierte RT auch als Routinebehandlung über klinische Studien hinaus empfohlen werden [3] [13] [14].

Ziel dieser Arbeit war es, den signifikanten Einfluss der Fraktionierung auf die Transportkosten und den Kohlendioxid (CO2)-Ausstoß in der ambulanten Strahlentherapie zu demonstrieren. Da das PCa eine der häufigsten Entitäten ist, die mittels RT behandelt werden, haben wir uns für diese beispielhafte Berechnung für die Simulation einer definitiven RT im Freistaat Thüringen an unserer Behandlungsstätte konzentriert.

Material & Methoden

Wir analysierten die Daten von 109 Patientinnen und Patienten mit Prostatakarzinom, die zwischen Januar und Dezember 2022 eine ambulante RT am Universitätsklinikum Jena erhielten. Die Entfernungen zwischen ihrem Wohnort und der Behandlungsstätte sowie die entsprechenden Fahrzeiten wurden aus Google Maps über das R statistics mapsapi-Paket (Version 4.3.2, R Core Team) unter Verwendung der Adressen der Patienten ermittelt.

Für die Fahrten zur Behandlung wurde ein Transport in einem Mittelklassewagens angenommen und typische C02-Emissionen aus der statista Datenbank mit Daten des Deutschen Bundesamts für Statistik [17], basierend auf den Registriernummern der Bundesamt für Kraftfahrt (Kraftfahrzeugbundesamt), ermittelt. Es wurde davon ausgegangen, dass die Patienten in einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert waren.

In Deutschland werden die Taxikosten für ambulante Strahlentherapien weitgehend von den GKV übernommen. Daher wurden die Transportkosten auf der Grundlage eines regionalen Vertrags über die Bereitstellung von Patiententransporten berechnet. Zu den Vertragspartnern gehörten eine große Krankenkasse und lokale Taxiunternehmen [18].

Es wurden drei verschiedene Fraktionierungsschemata analysiert ([Abb. 1]): Ein normofraktioniertes (NF) Schema mit 39 Fraktionen, das nach wie vor den Behandlungsstandard in Deutschland widerspiegelt, ein moderat hypofraktioniertes (MH) Schema mit 20 Fraktionen [4] und ein ultrahypofraktioniertes (UHF) Schema mit nur 5 Fraktionen [3] [14]. Ein zusätzlicher Besuch für die Bestrahlungsplanung mit Anfertigung einer Computertomographie (CT) wurde für alle drei Szenarien angenommen.

Abb. 1 Überblick über die drei verschiedenen Fraktionierungsschemata für die Strahlentherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms. TAD– adsorbierte Gesamtdosis, SFD – Einzelfraktionsdosis

Die epidemiologischen Daten stammen vom Bundesamt für Statistik [19] und vom Thüringer Landesamt für Statistik [20]. Die Analysen wurden mit SPSS Statistics 29 (IBM, Armonk / NY, USA) und Excel 2016 (Microsoft, Redmond / WA, USA) durchgeführt, Grafiken wurden mit Keynote 13.2 (Apple, Cupertino / CA, USA) erstellt.

Ergebnisse

Entfernungen und Fahrzeiten zwischen Wohnort und Behandlungsstätte

Es wurden 109 PCa-Patienten mit einem medianen Alter von 72 Jahren ausgewertet ([Tab. 1]). Dabei waren fast 81% dieser Patienten älter als 65 Jahre. Die mediane Entfernung zwischen den Wohnorten der Patienten und unserer Einrichtung (daccess _one-way ) betrug 20,2 km. Es wurden Fahrtstrecken zwischen 0,75 km und 93,92 km, mit einem Trend zu kürzeren Entfernungen (75%-Quartil: 48,13 km) ermittelt. Die geschätzten Fahrzeiten (taccess one-way) reichten von weniger als drei Minuten bis 65 Minuten (Median: 23 Minuten). [Tab. 2] und [Abb. 2a, b] zeigen die Merkmale dieser Kohorte im Detail.

Abb. 2 a +b : Reisestrecken (a) und geschätzte Reisezeiten (b) für 109 Prostatakrebspatienten, die im Jahr 2022 am Universitätsklinikum Jena ambulant bestrahlt wurden

Tab. 1 Altersverteilung [Jahre] der zugrundeliegenden Kohorte von Patienten mit Prostatakrebs und davon Anzahl der Patienten über 65 Jahre.

	Alter [Jahre]
Median	72
Minimum	49
Maximum	89
Standardabweichung	7.49
Interquartil-Abstand (IQR) (25% – 75%)	66–77
Alter > 65	88 Patienten (80.7%)

Tab. 2 Fahrtstrecke und geschätzte Reisezeiten der 109 Prostatakrebspatienten, die im Jahr 2022 am Universitätsklinikum Jena ambulant bestrahlt wurden.

	Fahrstrecke (einfache Fahrt) d Weg / [km]	Fahrzeit (einfache Fahrt) t Weg / [Minuten]
Median	20.20	23.10
Minimum	0.75	2.77
Maximum	93.92	65.00
Standardabweichung	24.56	17.10
Interquartilsabstand (IQR) (25% – 75%)	7.42–48.13	13.08–45.51

Der Transport für RT verursacht relevante Kosten

Unter Berücksichtigung der medianen täglichen Reisestrecke und einer ambulanten Behandlung, bei der eine tägliche An- und Abreise zur Behandlungsstätte notwendig ist, ergibt sich im Verlauf der definitiven RT eine erhebliche kumulative Fahrtstrecke. Dieser Abstand nimmt proportional mit der Anzahl der Bestrahlungsfraktionen zu (Gleichung 1). Die daraus resultierenden Fahrstrecken für die drei Fraktionierungsschemata sind in [Tab. 3] verglichen.

Tab. 3 Gesamtfahrstrecke, CO2-Emissionen und Transportkosten gemäß der angewandten Fraktionierungsschemata (NF – Normofraktionierung, MH – moderate Hypofraktionierung, UHF – Ultrahypofraktionierung). Die Berechnungen wurden mit einer medianen Entfernung von 20,2 km zwischen den Wohnorten der Patienten und unserer Einrichtung durchgeführt. Die Anzahl der Fahrten wurde aus der doppelten Anzahl der Fraktionen und zwei zusätzlichen Fahrten für die Vorbereitungen zur Bestrahlungsplanung berechnet. Die Preise der Taxifahrten wurden mit 2,43 € pro Kilometer (km) zuzüglich eines Grundpreises von 4,10 € berechnet. Eine durchschnittliche CO₂-Emission von 84 g/km wurde angenommen (Daten aus [17]).

Bestrahlungsfraktionen	39 (NF)	20 (MH)	5 (UHF)
Anzahl der Fahrten	80	42	12
Entfernungen [km]	1616	848	242
CO2-Emissionen [kg]	136	71	20.
Transportkosten [€]	4255	2234	638

Zur Veranschaulichung wurde die resultierende kumulative Fahrstrecke mit den einfachen Entfernungen zwischen den beliebten europäischen Hauptstädten und unserer Behandlungseinrichtung in Jena, das in der Mitte Deutschlands liegt, abgeglichen ([Abb. 3]). Die simulierte Entfernung, die ein Patient unserer Klinik im Rahmen von NF mit dem Taxi zurücklegen muss, entspricht einer Fahrt von Jena nach Barcelona (1616 km). Ein moderat hypofraktionierter Fahrplan (20 Fraktionen) würde diese Entfernung auf 848 km reduzieren, was immer noch einer einfachen Fahrt nach Paris entspricht. Im Gegensatz dazu verkürzt die UHF die erforderliche Fahrstrecke (5 Fraktionen) auf die Entfernung zwischen Jena und Berlin (242 km).

Abb. 3 Vergleich von Fahrten aus Jena zu europäischen Großstädten, die hinsichtlich der zurückgelegten Strecke (einfache Strecke) und der erwarteten CO2-Emissionen mit den drei verschiedenen Fraktionierungsschemata vergleichbar sind.

d_Behandlung = d_Weg*2*n_Fraktionen

Gleichung 1 : Berechnung der Gesamtfahrstrecke d _Behandlung während der Strahlentherapie durch Multiplikation der Anzahl der Fraktionen, n _Fraktionen und der doppelten einfachen Entfernung zwischen dem Wohnort des Patienten und der Behandlungseinrichtung d _Weg in eine Richtung.

Transportkosten für Langzeitbehandlungen wie Chemotherapie oder RT werden prinzipiell auf Antrag von den deutschen GKV erstattet [21]. Die Preisgestaltung basiert auf lokalen Verträgen und berücksichtigt die Fahrstrecke und die Anzahl der Fahrten. Die daraus resultierenden Kosten werden nach der örtlich geltenden Regelung berechnet [18], in unserer Abteilung gemäß [Tab. 3]. Folglich steigen die Transportkosten zu Lasten der GKV proportional mit der Anzahl der RT-Fraktionen (Gleichung 1).

Zu Vergleichszwecken wurden die Behandlungskosten für eine NF RT des PCa in Euro (€) nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und dem 2024 gültigen Umrechnungsfaktor von 0,1193 € pro Punkt berechnet [22]. Unter der Annahme einer Routinebehandlung mit 39 RT-Fraktionen würden 5.349 € in Rechnung gestellt werden. Folglich beliefen sich die gesamten Behandlungskosten für die GKV, bestehend aus Behandlungskosten und Transportkosten, auf 9.604 € ([Tab. 4]). Dabei entfallen 44,3% der gesamten Behandlungskosten für NF also alleinig auf den Patiententransport. Mit anderen Worten, der Transport macht 79,5% der RT-Kosten aus.

Tab. 4 Behandlungskosten für die normofraktionierte Strahlentherapie (NF RT, 39 Fraktionen) des Prostatakarzinoms nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) (Daten aus [22]). Nach dem aktuell (2024) geltenden Punktwert von 0,1193 € wurde ein Gesamtpreis von 5.349,25 € berechnet. Abkürzungen: Computertomographie (CT), intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT), Linearbeschleuniger (LINAC)

Prozedurkennung nach EBM	Beschreibung	Punkte	Faktor	Gesamt
25211	Beratung / Körperliche Untersuchung	1 041	1	1 041
34360	Computertomographie (CT) für die Simulation	354	1	354
25342	Behandlungsplanung	4 744	1	4 744
25343	Zusatz für die IMRT-Behandlung	1 245	1	1 245
25321	RT-Behandlung, Behandlung am LINAC, pro Fraktion	960	39	37 440
Gesamtpunktzahl				44 824
Gesamtkosten	Umrechnungsfaktor: 0,1193 € pro 1 Punkt			5 349,25

Kohlendioxid-Emissionen

Gemäß [Abb. 4] wurde für die Berechnungen ein durchschnittlicher CO2-Ausstoß von E_Referenz = 84 g/km herangezogen [19]. Im zeitlichen Verlauf ist durch einen zunehmende Anteil umweltfreundlicher Antriebe im zugrunde liegenden Register die durchschnittlichen CO2-Emissionen pro km bereits um etwa 30% gesunken. Wir berechneten die CO2-Emissionen (E _Behandlun g) für die drei Behandlungsschemata, gemäß Gleichung 2 wie in [Tab. 3] zusammengefasst. Die Verwendung von NF führte zu einem CO2-Ausstoß von insgesamt 136 kg. Im Gegensatz dazu könnte mit einem UHF-Zeitplan der gesamte CO2-Ausstoß um 85% (auf 20 kg) reduziert werden.

Abb. 4 Durchschnittliche Kohlendioxidemissionen (CO2) von Mittelklassewagen (rechte Achse, schwarze Linie) und entsprechende Anteile der jeweiligen Motortypen (linke Achse, Balkendiagramm). Ein zunehmender Einsatz umweltfreundlicher Motoren mit sinkenden durchschnittlichen CO2-Emissionen ist zu beobachten. Die Daten wurden aus einem deutschen KFZ-Steuer Register ermittelt [17].

E_Behandlun9 = E_Referenz* d_Behandlung

Gleichung 2 Die gesamten CO₂ -Emissionen aus behandlungsbedingten Fahrten errechnen sich aus dem durchschnittlichen CO2-Ausstoß eines Mittelklassewagens pro Kilometer (E _Referenz -Wert ₎ und der gesamten Reisestrecke für die Behandlung d _Behandlung .

Transportkosten

Laut dem örtlichen Vertrag zwischen der Krankenkasse und den Taxiunternehmen [20] wurden die Fahrten mit einem Satz von 2,43 € pro km zuzüglich eines Grundtarifs von 4,10 € abgerechnet. Somit liegt die durchschnittliche Fahrstrecke (20,2 km) bei 53,19 €. Die entsprechenden Gesamttransportkosten sind in [Tab. 3] dargestellt. Die Wahl von UHF anstelle von NF würde zu einer drastischen Reduzierung der durchschnittlichen Gesamttransportkosten von 4255 € auf 638 € (− 85%) führen.

Diskussion

Die Forschung, die sich mit der Nachhaltigkeit und den Kosten neuer medizinischer Behandlungsansätze beschäftigt, fristet nach wie vor ein Schattendasein. Nach unserem Kenntnisstand ist dies die erste Studie, die die Auswirkungen unterschiedlicher Fraktionierungsschemata für die Strahlentherapie bei Prostatakrebs auf die CO2-Emissionen und Transportkosten in Deutschland untersucht.

Obwohl der Großteil der thüringischen Bevölkerung in ländlichen Arealen lebt [20], betrug die durchschnittliche Fahrstrecke von den Patientinnen und Patienten zu unserer Einrichtung nur 20 km, was die gut ausgebaute medizinische Versorgung in dem kleinen Bundesland widerspiegelt. Da die Anfahrtswege zur Behandlung die Gesamttherapiekosten proportional erhöhen (Gleichung 1), werden unsere Ergebnisse stark von der lokalen soziodemographischen Struktur sowie der lokalen Versorgungsstruktur (z. B. Dichte der Strahlentherapieeinrichtungen) beeinflusst. Dieses regionale Beispiel ist also nicht ohne weiteres übertragbar. Zu beachten ist, dass in anderen Ländern die Entfernungen, die für die Strahlentherapie zurückgelegt werden müssen, wesentlich größer sein können [23], sodass die zuvor dargestellte Korrelationen noch bedeutender werden würde. Weiterhin von ökonomischer Relevanz, jedoch außerhalb des Rahmens dieses Manuskripts, ist die Verkürzung von krankheitsbedingen Ausfällen bzw. von Gehaltfortzahlungen oder Lohnersatzleistungen durch die Reduktion der Gesamtbehandlungszeit. In der zugrundeliegenden Kohorte würde dies schätzungsweise 20% der Patienten betreffen.

Es ist sicherlich naheliegend, dass eine ambulante Strahlentherapie mit weniger Fraktionen zu geringeren CO2-Emissionen und Transportkosten führt. Dementsprechend bestand das Ziel dieser Studie nicht darin, dieses Phänomen zu beweisen, sondern sein lokales Ausmaß zu veranschaulichen. Eine Gleichwertigkeit bzw. Nichtunterlegenheit einer moderaten Hypofraktionierung konnte für immer mehr Indikationen erfolgreich nachgewiesen werden [24] und bietet generell ein enormes Potenzial zur Reduzierung von Reisekosten und Emissionen. Dennoch gelten ultrahypofraktionierte Behandlungen in vielen Indikationen nicht als aktueller Behandlungsstandard, mit Ausnahme von stereotaktischen Behandlungen, wie z. B. der lokal ablativen RT bei Metastasen [25] [26] [27]. Trotz ihres deutlichen Nutzens für die Umwelt und die Krankenkassen werden hypofraktionierte und ultrahypofraktionierte RT-Schemata bei der Behandlung von Prostatakrebs in Deutschland bisher nicht standardmäßig eingesetzt. Dies kann aus medizinischen Gründen, aber auch aus wirtschaftlichen Gründen geschehen. Aus medizinischer Sicht liegen mittlerweile hervorragende Daten zur onkologischen Wirksamkeit und Verträglichkeit der MH-RT vor [4] [6]. Auch der Wert von UHF wurde, zumindest für bestimmte Untergruppen des lokalisierten Prostatakarzinoms mit niedrigem/mittlerem und hohem Risiko [10] [11] [12] [15] [16] [28], eindrucksvoll unter Beweis gestellt. Dementsprechend sind beide Fraktionierungsschemata fest in den amerikanischen Leitlinien verankert [3] [8]. Die "Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie" (DEGRO) empfiehlt auch außerhalb klinischer Studien den Einsatz beider Therapien [13]. Dennoch werden (zu Recht) hohe technische Standards gefordert. Linearbeschleuniger (LINAC), die auf stereotaktische Strahlentherapie spezialisiert sind, eignen sich hervorragend für diesen Zweck und wurden in den beiden klinischen Studien, die den Weg für UHF ebneten, umfassend eingesetzt [11] [12] [13]. Ein weiterer ermutigender Ansatz ist die sogenannte online-adaptive RT. Mit dieser neuen Technik können tägliche Veränderungen der Anatomie, insbesondere die unterschiedlichen Füllzustände von Blase und Darm, durch angepasste Strahlentherapiepläne ausgeglichen werden [29]. Eine wesentliche Einschränkung dieser beispielhaften Berechnung ist jedoch die hypothetische Anwendung der UHF-RT auf alle Patienten in dieser Kohorte. Allerdings sind in den Studien zur UHF sowohl für niedrige/mittlere [11] [30] und Tumoren mit hohem Risiko [16] [31] gewisse Ausschlusskriterien, wie z. B. bilaterale Hüftprothesen oder vorherige transurethrale Resektion bei gutartiger Prostatahypertrophie im Protokoll der PACE-Studie, definiert worden [32]. Darüber hinaus gibt es nur wenige Daten zur Anwendbarkeit bei alten und gebrechlichen Patienten. In der Hypo-RT-Studie wurden beispielsweise keine Patienten über 75 Jahre inkludiert [16], sodass in unserer Stichprobe ein relevanter Teil der Patienten aus diesem Grund ausgeschlossen worden wäre (medianes Alter: 72 Jahre). Doch gerade für diese betagten Patienten könnten lange Fahrzeiten mit einer relevanten Belastung verbunden sein: In unserer Simulation würde ein Viertel der Patienten eine Fahrzeit von mehr als 45 Minuten benötigen, was angesichts möglicher akuter Radiotoxizität wie Pollakisurie oder Durchfall belastend erscheint.

Neben medizinischen Bedenken stellt die aktuelle Vergütungsstruktur sicherlich ein weiteres großes Hindernis bei der Einführung der (ultra-)hypofraktionierten RT für PCa dar. In Deutschland erfolgt die Vergütung der amulanten RT in der Regel "pro Fraktion". Daher werden immer noch Anreize für eine hohe Anzahl von Fraktionen bei niedrigen Dosen geschaffen, während der Einsatz moderner Techniken, wie z. B. der (ultra-)hypofraktionierten RT, verhältnismäßig bestraft wird. Angesichts der hohen Kosten moderner Technik kann dies für ein RT-Zentrum schnell zu einer Frage des wirtschaftlichen Überlebens werden. Trotz eines offensichtlichen internationalen Paradigmenwechsels hin zu weniger Fraktionen und kürzeren Gesamtbehandlungszeiten wird der Mehrheit der PCa-Patienten daher wahrscheinlich weiterhin der Zugang zu den neuen Behandlungsansätzen in Deutschland verwehrt bleiben. Derzeit sollten neben uns behandelnden Ärzten auch die Kostenträger und Selbstverwaltungsorgane des deutschen Gesundheitswesens so schnell wie möglich entsprechende Rahmenbedingungen schaffen. So könnte die GKV in einem ersten Schritt entsprechende Selektivverträge mit den Dienstleistern abschließen. Darüber hinaus muss die deutsche S3-Leitlinie dringend überarbeitet werden, da sie weder die neuesten Studienergebnisse noch die Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) zur (ultra-)hypofraktionierten Strahlentherapie berücksichtigt [13]. Insbesondere von nicht-ärztlichen Entscheidungsträgern wird der der S3 Leitlinie fälschlicherweise oft ein normativer Charakter zugeschrieben, was sinnvolle und notwendige Entscheidungen zurückhalten können. Dennoch ist gerade vor dem Hintergrund einer überalternden Bevölkerung und damit steigender Kosten für die Krankenkassen eine Optimierung der Erstattungsstrukturen für Behandlungen von entscheidender Bedeutung. Zusätzliche Patienten können behandelt werden, ohne das Budget der Krankenkassen zu überschreiten, indem die Anzahl der Behandlungssitzungen reduziert wird.

Wir sind daher der Meinung, dass die Fahrtstrecken gleich einer Reise nach Barcelona auf derartige Anlässe beschränkt werden sollten und angesichts der jüngsten Datenlage nicht generell von unseren Patienten in einer Routinetherapie verlangt werden sollten.

Ethikgenehmigung und Zustimmung zur Teilnahme

Die Studie wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt und von der Ethikkommission des Universitätsklinikums Jena genehmigt (2024-3279-Daten). Auf die Einwilligung des einzelnen Patienten wurde aufgrund des retrospektiven Charakters dieser Analyse verzichtet.

Verfügbarkeit von Daten

Die in dieser Arbeit verwendeten und analysierten Datensätze können auf begründete Anfrage vom korrespondierenden Autor bereitgestellt werden.

Finanzierung

Diese Arbeit wurde ohne externe Finanzierung realisiert. Außerhalb dieser Arbeit wird G.W. durch das "Clinician Scientist"-Programm des Interdisziplinären Zentrums für Klinische Forschung des Universitätsklinikums Jena (Förder-Nr.: CSP-11) unterstützt. Die Förderung spielte bei der Konzeption, bei der Erhebung, Analyse oder Interpretation von Daten; beim Verfassen des Manuskripts; oder bei der Entscheidung, die Ergebnisse zu veröffentlichen keine Rolle.

Beiträge der Autoren

Konzeptualisierung, G.W. und M.G.; Methodik, G.W., M.G., C.S., D.M.; Software, S.W.; Validierung, K.P.; Formale Analyse, G.W.; Ermittlungen, S.W., G.W. und M.G.; Ressourcen, S.W. und G.W.; Datenverarbeitung, G.W. und M.G.; Schreiben – Manuskripterstellung, G.W.; Schreiben – Überprüfung und Bearbeitung, alle Autoren.; Visualisierung, G.W.; Aufsicht, K.P.; Projektverwaltung, G.W.; Fördermittel, n/a. Alle Autorinnen und Autoren haben die finale Fassung des Manuskripts geprüft und sind damit einverstanden.

Conflict of Interest

The authors declare that they have no conflict of interest.

^# Diese Autoren haben zu gleichen Teilen beigetragen.

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Publication History

Received: 23 July 2024

Accepted after revision: 13 December 2024

Article published online:
05 March 2025