Praxisleitlinie Schulterschmerz – Handlungsempfehlungen bei Muskel-Sehnen-assoziierten Schulterschmerzen

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Beschwerden im Schulterbereich zählen laut des Heilmittelberichts 2024 des wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) zu den am weitesten verbreiteten Problemen des Bewegungsapparats und sind – nach Wirbelsäulenbeschwerden – der zweithäufigste Anlass für eine physiotherapeutische Behandlung [1]. Der Heilmittelbericht bestätigt damit internationale Studienergebnisse zu Prävalenzen von Schulterschmerzen.

Patient*innen mit Schulterdiagnosen sind demnach für Physiotherapeut*innen relevant, da diese Beschwerdebilder häufig auftreten und die Funktion und Lebensqualität stark beeinträchtigen können. Im Mittel nahmen die Patient*innen laut WIdO 13,6 Termine wahr, wobei über die Hälfte der Behandlungen nach einer Verordnung endete [1]. Mit Einführung der Blankoverordnung im November 2024 für Patient*innen mit Schulterbeschwerden gewinnt die Fähigkeit von Physiotherapeut*innen, Muskel-Sehnen-assoziierte Schulterschmerzen zu erkennen und evidenzbasiert zu behandeln, an Bedeutung und wird zu einer zentralen Kompetenz im Rahmen der erweiterten Versorgungsverantwortung [2].

Handlungsempfehlung für die physiotherapeutische Praxis

Für die physiotherapeutische Diagnostik und Behandlung stehen aktuell keine spezifischen deutschsprachigen Leitlinien zur Verfügung. Zwar publizierte die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) für diese Patient*innengruppe Leitlinien zum subakromialen Impingement [3] und zu Rotatorenmanschettenläsionen [4], diese adressieren jedoch vorwiegend die ärztliche Versorgung und enthalten keine konkreten Handlungsempfehlungen für die physiotherapeutische Praxis. Um diese Lücke zu schließen, formierte sich ein Team aus Physiotherapeut*innen und formulierte eine Handlungsempfehlung, die in der Zeitschrift physioscience eingereicht wurde und sich dort derzeit im Reviewprozess befindet. Die Mitglieder der Arbeitsgruppe sind auch die Autor*innen dieser hier publizierten Kurzversion. Sie alle bringen unterschiedliche Kompetenzen mit, verschiedene akademische Abschlüsse und klinische Berufserfahrung von unter 5 bis mehr als 20 Jahren. Inhaltlich haben 17 Personen klinische Erfahrung im Bereich von Schulterpathologien, sieben haben eine Lehr- und fünf eine Forschungstätigkeit in diesem Feld, wobei darunter auch Mehrfachkompetenzen einzelner Teammitglieder fallen. Methodisch verfügen sieben Personen über Erfahrung als Autor*innen von Übersichtsarbeiten, vier waren bereits an Leitlinienentwicklungen beteiligt.

ABB. 1 Gute anatomische Kenntnisse sind die Basis einer fundierten physiotherapeutischen Diagnostik.Quelle: Prometheus LernAtlas - Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K, Hrsg. 6., vollständig überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2022

An methodischen Vorgaben der AWMF orientiert

Zur Vorbereitung einer evidenzbasierten physiotherapeutischen Praxisleitlinie orientierte sich das Team an den methodischen Vorgaben der AWMF und erstellte zunächst physiotherapeutische Handlungsempfehlungen. Zu diesem Zweck analysierten sie internationale Leitlinien und bereiteten sie in strukturierter Form auf. Die Ergebnisse dienen dazu, den wissenschaftlichen Kenntnisstand in deutscher Sprache darzustellen, potenzielle Forschungslücken sichtbar zu machen und Anhaltspunkte für notwendige inhaltliche Weiterentwicklungen zu liefern. All dies machte das Team mit dem übergeordneten Ziel, fundierte Handlungsempfehlungen für die physiotherapeutische Versorgung von Patient*innen mit Muskel-Sehnen-assoziierten Schulterschmerzen bereitzustellen.

Grundlage der Analyse bildeten acht englischsprachige Praxisleitlinien [6]–[13], die die Autorengruppe im Rahmen zweier systematischer Übersichtsarbeiten als qualitativ hochwertig bewertete [14], [15]. Zur Zusammenfassung identifizierten jeweils mindestens zwei Teammitglieder unabhängig voneinander relevante Inhalte in ein einheitliches Template. Im Rahmen von vier Online-Konsensuskonferenzen stimmte die Arbeitsgruppe inhaltliche Überschneidungen und Diskrepanzen ab und konsentierte diese, wobei der Fokus auf zentralen klinischen Fragestellungen wie Red Flags, Differenzialdiagnose, physiotherapeutische Untersuchung und Behandlung lag. Die Zuordnung der Evidenz- und Empfehlungsgrade erfolgte in Übereinstimmung mit dem Regelwerk der AWMF (TAB.) [5].

TAB. Empfehlungs- und Evidenzgrade der AWMF

Empfehlungsgrad	Beschreibung	Formulierung	Evidenzgrad	Basierend auf …
A	starke Empfehlung	soll/soll nicht	Ia	mindestens 1 Metaanalyse von RCTs
B	Empfehlung	sollte/sollte nicht	Ib	mindestens 1 RCT
0	offen	kann erwogen werden/es kann darauf verzichtet werden	IIa	mindestens 1 RCT
			IIb	mindestens 1 quasiexperimentelle Studie
			III	mindestens 1 nichtexperimentelle Studie
			IV	Expertenmeinung

Leitlinien

Leitlinien sind systematisch entwickelte Aussagen, die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergeben, um die Entscheidungsfindung von Ärzt*innen sowie Angehörigen von weiteren Gesundheitsberufen und Patient*innen für eine angemessene Versorgung bei spezifischen Gesundheitsproblemen zu unterstützen [5].

Kurzversion für den Praxisalltag

Parallel zur ausführlichen Zuordnung der Evidenz- und Empfehlungsgrade und ergänzend zu den Handlungsempfehlungen erstellte das Team eine Kurzversion für praktizierende Therapeut*innen, die alle relevanten Aspekte auf drei Seiten zusammenfasst (S. 21–23). Denn für die Anwendung in der Praxis kann eine kompakte Zusammenfassung der Empfehlungen – ergänzt durch übersichtliche Flussdiagramme oder in klinische Algorithmen eingebettete Entscheidungswege – eine schnelle Orientierung im Versorgungsalltag bieten [5].

Diese vorliegende Kurzversion stellt einen strukturierten physiotherapeutischen Versorgungsprozess für Patient*innen mit Schulterbeschwerden dar. Sie beginnt mit der Anamnese und körperlichen Untersuchung, bei der gezielt nach Red Flags und Hinweisen auf Differenzialdiagnosen ermittelt wird (S. 21–22). Bei entsprechenden Hinweisen sollte man eine ärztliche Abklärung initiieren. Liegen keine solchen Hinweise vor, geht der Prozess in die Therapieplanung (S. 23) und Behandlung über. Die Behandlung kann Interventionen wie beispielsweise edukative Maßnahmen, aktive Übungen, auch kombiniert mit Manueller Therapie und Strategien zur Förderung des Selbstmanagements beinhalten.

Handlungssicherheit für Blankoverordnungen

Beim hier vorgestellten Dokument handelt es sich explizit um eine Zusammenfassung und Einordnung existierender englischsprachiger Praxisleitlinien. Es ist keine neu erstellte Leitlinie nach AWMF-Vorgaben. Die Arbeitsgruppe erstellte diese, um insbesondere die physiotherapeutische Vorgehensweise unter der Blankoverordnung zu begleiten und Physiotherapeut*innen hierfür mehr Handlungssicherheit zu geben. Durchgeführte Interventionen können so gegenüber Patient*innen, überweisenden Ärztinnen und Ärzten und den Kostenträgern transparent begründet werden. Ebenso lassen sich nicht durchgeführte Interventionen, wie thermische, physikalische oder passive Maßnahmen, aussagekräftig rechtfertigen. Praxisleitlinien bieten allen beteiligten Personen mehr Transparenz und einen Überblick, was in der Physiotherapie erwartet werden kann, und erleichtern so den Praxisalltag von Physiotherapeut*innen.

Anne Jarck¹, Andreas Alt³, Christine Alwins¹², Corinna Bender⁸, Tobias Braun⁸, Florian Dittrich⁵, Tom Frankenstein¹, Alexandra Gossing⁹, Arndt Gräbner⁷, Paul Hemmie¹³, Daniel Kaulhausen⁶, Michael Maiwald¹⁰, Larissa Pagels¹, Martin Römhild¹¹, Fabian Schneider¹¹, Annika Schwarz⁴, Felix Strauch¹⁴, Philip Thies⁴, Barbara Vogel², Kerstin Lüdtke¹

• Literaturverzeichnis

• 1 Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO). Heilmittelbericht 2024 (Dezember 2024). Zugriff am 24.04.2025 unter. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK588843/
• 2 GKV-Spitzenverband. Pressemitteilung „Blankoverordnung ab November auch in der Physiotherapie” (September 2024). Zugriff am 24.4.2025 unter:. www.gkv-spitzenverband.de/gkv_spitzenverband/presse/pressemitteilungen_und_statements/pressemitteilung_1884544.jsp
• 3 Deutsche Vereinigung für Schulter- und Ellbogenchirurgie e.V., Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e.V. Subacromiales Impingement. 1. Aufl./Version 1.0 (2.5.2021). Zugriff am 24.04.2025 unter:. https://register.awmf.org/assets/guidelines/033-056l_S2e_subacromiales_Impingement_2021-12_01.pdf
• 4 Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e.V. Rotatorenmanschette. AWMF-Registernummer: 033/041, Version März 2017. Zugriff am 24.04.2025 unter:. https://register.awmf.org/assets/guidelines/033-041l_S2e_Rotatorenmanschette_2017-04_01-abgelaufen_01.pdf
• 5 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) – Ständige Kommission Leitlinien. AWMF-Regelwerk „Leitlinien”. Auflage 2.1 2023. Zugriff am 24.04.2025 unter:. www.awmf.org/regelwerk
• 6 American Academy of Orthopaedic Surgeons (2019). Management of Rotator Cuff Injuries Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Zugriff am 24.4.2025 unter:. www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/rotator-cuff/rotator-cuff-cpg-final-12-20-19.pdf
• 7 Bussières AE, Taylor JAM, Peterson C.. Diagnostic Imaging Practice Guidelines for Musculoskeletal Complaints in Adults – An evidence-based approach – Part 3: Spinal Disorders. J Manipulative Physiol Ther 2008; 31: 33-88
• 8 Expert Panel on Musculoskeletal Imaging: Small KM, Adler RS, Shah SH. et al ACR Appropriateness Criteria® Shoulder Pain-Atraumatic. J Am Coll Radiol 2018; 15: 388-402
• 9 Hanchard NCA, Cummins J, Jeffries C.. Evidence-based clinical guidelines for the diagnosis, assessment and physiotherapy management of shoulder impingement syndrome. London, UK: The Chartered Society of Physiotherapy; 2004
• 10 Hopman K, Krahe L, Lukersmith S. et al Clinical Practice Guidelines for the Management of Rotator Cuff Syndrome in the Workplace (2013). Zugriff am 24.4.2025 unter:. https://rcs.med.unsw.edu.au/sites/default/files/rcs/page/RotatorCuffSyndromeGuidelines.pdf
• 11 Lafrance S, Charron M, Roy JS. et al Diagnosing, Managing, and Supporting Return to Work of Adults With Rotator Cuff Disorders: A Clinical Practice Guideline. J Orthop Sports Phys Ther 2022; 52: 647-664
• 12 The American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors. (2020). Management of Rotator Cuff Pathology Appropriate Use Criteria. Zugriff am 28.4.2025 unter: https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/rotator-cuff/rcauc.pdf
• 13 Yu H, Côté P, Wong JJ. et al Noninvasive management of soft tissue disorders of the shoulder: A clinical practice guideline from the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) collaboration. Eur J Pain 2021; 25: 1644-1667
• 14 Barrett E, Larkin L, Caulfield S. et al Physical Therapy Management of Nontraumatic Shoulder Problems Lacks High-Quality Clinical Practice Guidelines: A Systematic Review With Quality Assessment Using the AGREE II Checklist. J Orthop Sports Physical Therapy 2021; 51: 63-71
• 15 Lowry V, Lavigne P, Zidarov D. et al A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines on the Diagnosis and Management of Various Shoulder Disorders. Arch Phys Med Rehabil 2024; 105: 411-426