Globaler Status des Glaukoms
Glaukom ist die zweithäufigste Ursache für Blindheit weltweit. Schätzungen zufolge
sind im Jahr 2020 etwa 76 Millionen Menschen global vom Glaukom betroffen, wobei diese
Zahl bis 2040 auf über 111 Millionen ansteigen könnte, bedingt durch die alternden
Bevölkerungen [2], [3].
Aktuell sind global insgesamt 80 Millionen Menschen betroffen [2]. Im Gegensatz zu Katarakten ist der durch Glaukom verursachte Sehverlust jedoch
irreversibel. Es wird geschätzt, dass über 3 Millionen Menschen aufgrund des Glaukoms
blind sind, wobei etwa 10% bilaterale Blindheit aufweisen [4]. Die Prävalenz ist in bestimmten Regionen, wie Afrika und Asien, höher [5]
[6]
[7]. Zudem wurde festgestellt, dass die Prävalenz von primärem Winkelblockglaukom (PACG)
und normotensivem Glaukom bei Personen asiatischer Abstammung höher ist [3], [8].
Das Glaukom ist auch eine bedeutende Ursache für Erblindung in den deutschsprachigen
Ländern. In Deutschland steigt die Prävalenz des Offenwinkelglaukoms mit zunehmendem
Alter: Etwa 0,4% der Personen im Alter von 40 – 44 Jahren, 2,7% der 70 – 74-Jährigen
und bis zu 10% der über 90-Jährigen sind betroffen [9]. Eine Studie aus Süddeutschland schätzte die Inzidenz von Erblindungen durch Glaukom
auf 2,43 pro 100 000 Personenjahre, was etwa 9939 neuen Fällen von Erblindung pro
Jahr in Deutschland entspricht [10]. In der Schweiz sind das Bewusstsein und Wissen über das Glaukom relativ gering,
was zu vermeidbaren Erblindungen führen kann [11].
Der durch Glaukom verursachte Sehverlust ist irreversibel, aber größtenteils verlangsambar,
was eine frühzeitige Erkennung und Behandlung entscheidend macht. Patienten mit fortgeschrittenem
Glaukom benötigen überproportional mehr Arztbesuche und Interventionen als solche
mit frühem Krankheitsstadium [12]. Dies wirft eine wichtige Frage auf: Warum sind bis zu 8,9% der Personen mit primärem
Offenwinkelglaukom (POAG) und bis zu 27% mit primärem Winkelblockglaukom (PACG) trotz
Screening-Bemühungen sowie wirksamer medizinischer und chirurgischer Interventionen
von Blindheit betroffen [13]?
Verständnis der Herausforderungen bei der Glaukomdiagnose: das Ausmaß des Problems
Die Diagnose des Glaukoms steht vor erheblichen Herausforderungen. Wie bereits erwähnt,
ist eine frühzeitige Behandlung entscheidend, um Sehverlust durch Glaukom zu verhindern.
Dies wird jedoch oft durch eine verzögerte Diagnose erschwert. In Ländern mit besseren
Ressourcen schätzen epidemiologische Studien, dass etwa 50 – 80% der Glaukomfälle
in der Bevölkerung unentdeckt bleiben, wobei diese Zahl in Entwicklungsländern auf
etwa 90% ansteigt [14], [15], [16]. Personen, die bei der Erstdiagnose ein fortgeschrittenes Glaukom aufweisen, sind
häufig jene, die einen asymptomatisch erhöhten Augeninnendruck (IOP) haben und keine
familiäre Vorgeschichte von Glaukom aufweisen [17], [18], [19].
Darüber hinaus ist ein bevölkerungsweites Screening auf Glaukom aufgrund der geringen
Prävalenz in den Gemeinschaften, fehlender Kosteneffizienz und anderer logistischer
Hindernisse unpraktisch [20]. Der aktuelle Stand der verfügbaren Screening-Technologien umfasst die Messung des
intraokularen Drucks, funktionelle Tests wie die Perimetrie sowie strukturelle Tests,
darunter die Beurteilung von Auffälligkeiten am Sehnerv und der Netzhaut (z. B. der
Papillenexkavation mittels Funduskopie, der retinalen Ganglienzellschicht und der
Nervenfaserschicht mittels OCT), Gonioskopie sowie die Pachymetrie. Allerdings gibt
es bislang keinen Konsens über die effektivste Kombination dieser Tests oder die optimalen
Schwellenwerte, die bei einer Screening-Untersuchung für Glaukom verwendet werden
sollten [21].
Mit den aktuell verfügbaren Screening-Instrumenten bestehen somit noch Einschränkungen
hinsichtlich einer breiten Anwendung in der Bevölkerung. Es ist jedoch möglich, dass
Fortschritte in diesen Technologien oder die Entwicklung neuer Instrumente in der
Zukunft die Machbarkeit und Effektivität von Glaukom-Screenings deutlich verbessern
könnten [22].
Asymptomatische Natur des Glaukoms
Ironischerweise ist ein wichtiger Risikofaktor für ein nicht diagnostiziertes Glaukom
das Fehlen wahrgenommener Sehprobleme. Obwohl eine frühzeitige Diagnose und therapeutische
Intervention der Schlüssel sind, um eine Erblindung durch Glaukom zu verhindern, ist
die Erkennung in den frühen Stadien aufgrund seiner asymptomatischen Natur schwierig.
Glaukom zeigt oft zunächst keine auffälligen Symptome, und da seine Auswirkungen allmählich
eintreten, insbesondere wenn nur ein Auge betroffen ist, kann es zu erheblichen und
irreversiblen Schäden kommen, bevor der Patient merkt, dass ein Problem vorliegt.
Alter als Hauptrisikofaktor
Alter ist ein wesentlicher Risikofaktor für Augenerkrankungen wie Glaukom, wobei die
Prävalenz von 0,6% bei Menschen im Alter von 40 – 49 Jahren auf 8,3% bei Personen
ab 80 Jahren steigt. Dieser altersbedingte Anstieg zeigt sich sowohl bei Männern als
auch bei Frauen und in fast allen ethnischen Bevölkerungsgruppen [23]. Ältere Erwachsene haben oft ein eingeschränktes Verständnis für Augenheilkunde
und betrachten ihre Sehgesundheit häufig nicht als Priorität. Viele ältere Menschen
nehmen fälschlicherweise an, dass schlechte Sehkraft ein unvermeidlicher Teil des
Alterns ist [24], [25]. Darüber hinaus gibt es bedeutende mentale, körperliche und wahrnehmungsbezogene
Herausforderungen für Patienten, die sich einer Gesichtsfeldprüfung unterziehen, insbesondere
in der älteren Bevölkerung mit Glaukom [26].
Diese Denkweise, kombiniert mit altersbedingten physiologischen Veränderungen und
überlappenden gesundheitlichen Bedingungen, erschwert die frühe Diagnose und das Management
von Glaukom bei älteren Menschen.
Die Herausforderungen der Glaukomdiagnose aus der Sicht des Augenarztes
Eine verzögerte Diagnose des Glaukoms ist entweder darauf zurückzuführen, dass Patienten
gar nicht oder zu spät beim Augenarzt vorstellig werden, oder dass Augenärzte die
Diagnose übersehen. Eine endgültige Glaukomdiagnose hängt oft von langfristigen Beobachtungen
und fortschreitenden Veränderungen der Merkmale des Sehnervenkopfes im Laufe der Zeit
ab – wesentliche Informationen, die nicht allein durch Querschnittsaufnahmen erfasst
werden können [20]. Erfahrene Kliniker sind sich einig, dass eine genaue Glaukomdiagnose eine ganzheitliche
Bewertung erfordert, die strukturelle und funktionelle Tests, eine detaillierte Anamnese
und die klinische Untersuchung des Sehnervs und der peripapillären Netzhaut integriert.
Um die Herausforderungen der Glaukomdiagnose aus der Sicht des Augenarztes zu bewältigen,
ist ein umfassender Ansatz unerlässlich. Dazu gehören gründliche Augenuntersuchungen
– wie die Spaltlampenuntersuchung, die Messung des Augeninnendrucks (IOP), Pachymetrie,
Gonioskopie und die erweiterte Fundusuntersuchung – der Aufbau einer geeigneten Infrastruktur
und die korrekte Interpretation der veröffentlichten Fachliteratur. Allerdings haben
verschiedene diagnostische Parameter für Augenärzte eine unterschiedliche Bedeutung.
Obwohl von Glaukomexperten erwartet wird, dass sie die genaueste Grundlage liefern,
erschwert das Fehlen zuverlässiger diagnostischer Indikatoren oder Biomarker für die
Beurteilung des Sehnervenkopfes, insbesondere in den frühen Stadien des Glaukoms,
die Komplexität zusätzlich.
Darüber hinaus erschweren erhebliche physiologische Variationen im Erscheinungsbild
des Sehnervenkopfes die subjektive Interpretation von Veränderungen in Fundusbildern,
was den Diagnoseprozess noch anspruchsvoller macht. Um diesen Herausforderungen zu
begegnen, empfehlen deutsche ophthalmologische Gesellschaften regelmäßige Screenings
ab dem 40. Lebensjahr. Bei zusätzlichen Risikofaktoren wird eine Verkürzung des Untersuchungsintervalls
empfohlen, um eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sicherzustellen. Zu den Hauptrisikofaktoren
für ein Offenwinkelglaukom bei Kaukasiern zählen insbesondere Pseudoexfoliatio lentis
und eine okuläre Hypertension, die mit den höchsten Risikoschätzern verbunden sind.
Weitere Risikofaktoren wie eine familiäre Belastung 1. Grades, eine Myopie ab 4 dpt,
eine auffällige Papillenexkavation oder eine längerfristige Steroidtherapie erfordern
ebenfalls eine Anpassung der Screening-Intervalle. Regelmäßige Untersuchungen ermöglichen
eine frühzeitige
Erkennung und rechtzeitige Interventionen, die für das effektive Management des Glaukoms
und die Verringerung des Risikos eines irreversiblen Sehverlustes von entscheidender
Bedeutung sind.
Ungleichheiten in der Glaukomversorgung – eine weitere Barriere für eine rechtzeitige
Diagnose
Trotz Fortschritten in der Medizintechnologie und Behandlung bleibt eine der drängendsten
Herausforderungen im Kampf gegen diese Erkrankung der ungleiche Zugang zu Diagnosen
und Pflege. Sozioökonomische, ethnische und geografische Ungleichheiten schaffen eine
Landschaft, in der bestimmte Bevölkerungsgruppen größere Hindernisse bei der rechtzeitigen
und effektiven Behandlung haben.
Diese Ungleichheiten verzögern nicht nur die Diagnose, sondern führen auch zu schlechteren
Behandlungsergebnissen für gefährdete Gruppen, was den dringenden Handlungsbedarf
unterstreicht. Für viele Patienten ist das Problem in mangelndem Bewusstsein verwurzelt.
Präventive Augenpflege wird oft nicht ausreichend genutzt, da Patienten möglicherweise
die Bedeutung regelmäßiger Screenings nicht verstehen oder sich ihrer eigenen Risikofaktoren
für Glaukom nicht bewusst sind. Finanzielle Einschränkungen, fehlende Versicherungsdeckung
und Transportprobleme schränken den Zugang zu professioneller Augenpflege weiter ein,
insbesondere in unterversorgten Gemeinschaften [27], [28].
Soziale epidemiologische Forschungen betonen den Zusammenhang zwischen sozioökonomischem
Status (SES) und Gesundheitsergebnissen. Personen mit niedrigerem SES haben häufig
größere Gesundheitsprobleme, kürzere Lebenserwartungen und werden mit Erkrankungen
wie Glaukom wesentlich später diagnostiziert als Personen mit höherem SES. In Deutschland
leben beispielsweise Menschen aus den höchsten sozioökonomischen Gruppen im Durchschnitt
5 bis 10 Jahre länger als Personen aus den niedrigsten Gruppen [29], [30].
Ein niedriger SES ist direkt mit einer verzögerten Glaukomdiagnose verbunden, was
die Ungleichheiten in Behandlung und Ergebnissen verschärft [31].
Ethnische und soziale Ungleichheiten erschweren die frühzeitige Erkennung zusätzlich.
Forschungen zeigen, dass Afroamerikaner bei der ersten Glaukomdiagnose eher blind
sind als nicht-hispanische weiße Amerikaner [32]. Eine niedrigere Gesundheitskompetenz wurde mit einer geringeren Inanspruchnahme
präventiver Dienstleistungen, verzögerten Diagnosen, höheren Krankenhausaufenthaltsraten
und einer erhöhten Sterblichkeit in Verbindung gebracht [33], [34]. Darüber hinaus erschweren geografische Barrieren – wie das Leben in ländlichen
Gebieten mit begrenztem Zugang zu spezialisierter Augenpflege – insbesondere den Zugang
für Gemeinschaften, die historisch benachteiligte Gruppen umfassen [35], [36]. Darüber hinaus weisen Patienten aus historisch benachteiligten Gruppen niedrigere
Inanspruchnahme- und Nutzungsraten von Gesundheitsdiensten auf,
was die Ungleichheiten in den Sehergebnissen weiter verschärft.
Um diese Ungleichheiten zu bekämpfen, sind gezielte Interventionen erforderlich, die
eine frühzeitige Erkennung und den Zugang zur Pflege priorisieren. Lösungen wie Teleglaukom
und gemeinschaftsbasierte Screening-Initiativen bieten vielversprechende Möglichkeiten,
die frühzeitige Diagnose insbesondere in unterversorgten Gebieten zu verbessern. Darüber
hinaus bieten KI-Technologien Potenzial für eine zugänglichere und erschwinglichere
Glaukomerkennung, obwohl Verzerrungen in KI-Systemen sorgfältig überwacht werden müssen.
Außerdem wird die Schließung der Lücke in der frühzeitigen Glaukomdiagnose von einer
Kombination aus patientenzentrierter Pflege, verbesserter Gesundheitsbildung und stärkeren
Patienten-Arzt-Beziehungen abhängen. Entscheidungsträger, Gesundheitsdienstleister
und Akteure der Gemeinschaft müssen zusammenarbeiten, um diese Ungleichheiten zu verringern
und sicherzustellen, dass alle Bevölkerungsgruppen gleichberechtigten Zugang zur frühzeitigen
Erkennung und wirksamen Glaukomversorgung haben.
Ethnische und soziale Ungleichheiten zeigen sich auch in der wissenschaftlichen Forschung,
in der die Unterrepräsentation ethnischer Minderheiten in Glaukomstudien das Verständnis
dafür einschränkt, wie diese Bevölkerungsgruppen die Krankheit erleben. Eine Metaanalyse
von 105 Studien über POAG, die zwischen 1994 und 2019 durchgeführt wurden, ergab,
dass 98% der Teilnehmer nicht hispanische Weiße waren, während Bevölkerungsgruppen
afrikanischer und hispanischer Herkunft, die einem höheren Risiko ausgesetzt sind,
erheblich unterrepräsentiert waren [32]. Das Fehlen von Repräsentation ethnischer Minderheiten in der Glaukomforschung schränkt
unser Verständnis darüber ein, wie sich die Krankheit in diesen oft risikobehafteten
Gruppen entwickelt. Diese Unterrepräsentation kann zu diagnostischen Werkzeugen und
Screening-Protokollen führen, die wesentliche Variationen nicht berücksichtigen und
möglicherweise die frühzeitige Diagnose in afrikanischen und
hispanischen Gemeinschaften verzögern.
Genome-wide Association Studies (GWAS) haben in den letzten Jahren Tausende von genetischen
Loci und Phänotypen identifiziert, die für die klinische Anwendung im Bereich Glaukom
von Bedeutung sind. Allerdings sind ethnische Gruppen in diesen Studien ungleich vertreten:
95,6% der Teilnehmer stammen aus Europa, während Menschen asiatischer Herkunft (3,1%)
stark unterrepräsentiert sind [37]. Genetische Tests haben Ancestry-informative Markers (AIMs), also Einzelnukleotid-Polymorphismen
(SNPs), genutzt, die signifikanten Unterschiede in der Allelfrequenz zwischen Bevölkerungen
aus verschiedenen geografischen Regionen aufweisen. Studien haben gezeigt, dass die
biogeografische Herkunft, basierend auf AIMs, mit Merkmalen wie der zentralen Hornhautdicke
und der Cup-to-Disc-Ratio korreliert ist – 2 Faktoren, die als Risikofaktoren für
die Entwicklung eines Glaukoms gelten [38].
Die Untersuchung mitochondrialer DNA-Haplogruppen hat gezeigt, dass Unterschiede im
Stoffwechsel eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Krankheiten wie POAG und dem
Pseudoexfoliationsglaukom spielen können. Eine Studie identifizierte dabei bestimmte
afrikanische mitochondriale DNA-Haplogruppen wie L1c2, L1c2b und L2, die bei etwa
25% der afroamerikanischen Bevölkerung vorkommen, als Risikofaktoren für die Entwicklung
eines POAG [39].
Solche genetischen Faktoren könnten erklären, warum „farbige“ Bevölkerungsgruppen
– insbesondere Menschen afrikanischer Abstammung – ein erhöhtes Risiko haben, ein
Glaukom zu entwickeln oder einen Übergang von einer okulären Hypertension (OHT) zu
einem Glaukom zu erfahren [40]. Diese Entdeckungen verdeutlichen, dass soziologische Faktoren allein nicht ausreichen,
um Unterschiede in der Glaukomprävalenz und -progression zu erklären. Sie unterstreichen
vielmehr die Bedeutung genetischer Faktoren und die Notwendigkeit einer ausgewogenen
Repräsentation von Patient:innen unterschiedlicher Herkunft in normativen Datenbanken,
die für die Glaukomdiagnostik verwendet werden. Gleichzeitig eröffnen sie neue Perspektiven
für die Entwicklung innovativer Therapien, die gezielt auf mitochondriale Funktionen
abzielen, und betonen die Dringlichkeit, eine größere ethnische Vielfalt in künftigen
klinischen Studien zu berücksichtigen [41].
Warum sind frühzeitige Diagnosen und Behandlungen wichtig?
Prävention von irreversiblem Sehverlust
Im Gegensatz zu einigen anderen Augenkrankheiten ist der durch Glaukom verursachte
Schaden irreversibel. Einmal verlorenes Sehvermögen kann nicht wiederhergestellt werden.
Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer frühzeitigen Diagnose, die rechtzeitige
Interventionen ermöglicht, um das verbleibende Sehvermögen zu schützen. Eine zügige
Erkennung und Behandlung sind entscheidend, um das Fortschreiten des Glaukoms zu verhindern
oder zu verlangsamen. Ansätze wie Medikamente, Lasertherapie oder chirurgische Eingriffe
können den Augeninnendruck effektiv senken und den Sehnerv vor weiteren Schäden schützen.
Durch das frühzeitige Angehen des Problems können Patienten ihr Risiko für dauerhaften
Sehverlust erheblich verringern.
Verbesserte Lebensqualität
Der Sehverlust durch Glaukom hat erhebliche Auswirkungen auf das tägliche Leben, von
der Durchführung grundlegender Aufgaben bis hin zu Arbeit und sozialen Interaktionen.
Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung verlangsamen das Fortschreiten der Krankheit,
erhalten das Sehvermögen und somit die Lebensqualität. In letzter Zeit wurde zunehmend
darauf geachtet, die Perspektiven der Patienten in die Bewertung von Krankheiten einzubeziehen.
Über traditionelle Messgrößen wie den Verlust des Gesichtsfeldes und den Augeninnendruck
hinaus werden zunehmend patientenrelevante Faktoren wie Lebensqualität, Symptome und
Bequemlichkeit der Behandlung berücksichtigt [42]. Glaukom beeinflusst das tägliche Leben auf vielfältige Weise, einschließlich Gleichgewicht,
Mobilität und Gehfähigkeit [43]. Studien zeigen, dass Glaukompatienten oft langsamer gehen und ein höheres Risiko
haben, zu stolpern oder mit Gegenständen zu kollidieren [44], [45], [46], [47]. Darüber hinaus ist das Risiko von Stürzen unter Glaukompatienten, insbesondere
zu Hause, erheblich höher, was die Wahrscheinlichkeit von Frakturen und anderen Verletzungen
erhöht [48], [49], [50], [51], [52], [53]. Frühzeitige Diagnose und Intervention können den Fortschritt des Verlusts des Gesichtsfeldes
verringern, die Mobilität aufrechterhalten und das Sturzrisiko senken.
Verlängerte Fahrfähigkeit
Glaukom beeinträchtigt auch das Fahren. Patienten mit Glaukom sind anfälliger für
Verkehrsunfälle [54], [55], und viele müssen entweder freiwillig oder gezwungen das Fahren aufgrund ihres Zustands
einstellen [56], [57]. Für diejenigen, die weiterhin fahren, treten oft Einschränkungen auf, wie das Vermeiden
von Fahrten bei Nacht oder unter schlechten Wetterbedingungen [56]. Der Verlust des Führerscheins ist für viele Glaukompatienten eine erhebliche Sorge
[58]. Frühzeitige Diagnose und konsequente Behandlung können die Jahre des sicheren Fahrens
verlängern, die Unabhängigkeit der Patienten aufrechterhalten und die emotionale Belastung
durch den Verlust des Führerscheins verringern.
Psychologische Auswirkungen
Die psychologischen Auswirkungen des Glaukoms sind tiefgreifend. Studien zeigen, dass
Glaukompatienten 10,6-mal häufiger an Depressionen und 12,3-mal häufiger an Angstzuständen
leiden als die allgemeine Bevölkerung [59], [60], was möglicherweise auf die Einschränkungen zurückzuführen ist, die ihr Zustand
auf Unabhängigkeit und soziale Interaktionen hat. Durch die frühzeitige Diagnose und
Behandlung des Glaukoms können Patienten das Fortschreiten der Sehbehinderung verringern,
was potenziell einen Teil des psychologischen Stresses lindern und eine höhere Lebensqualität
länger aufrechterhalten kann.
