Klinische Wertigkeit einer routinemäßigen Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie (MRCP) vor Cholezystektomie

Zusammenfassung

Hintergrund: Der präoperativen bildgebenden Diagnostik kommt eine entscheidende Rolle zur Planung der chirurgischen Therapie bei Cholezystolithiasis zu. Gemäß den S3-Leitlinien der Fachgesellschaften ist nur eine Ultraschalldiagnostik gefordert. Sie kommt an ihre Grenzen bei anatomischen Varianten und bei Choledocholithiasis. Vor diesem Hintergrund wurde im Bundeswehrkrankenhaus Ulm routinemäßig eine Magnetresonanz Cholangiopankreatikografie (MRCP) vor einer Cholezystektomie durchgeführt. Diese Studie sollte herausfinden, wie häufig diese Untersuchung zu einer Änderung der Therapieplanung geführt hat und ob es zu Änderungen der präoperativen Planung oder intraoperativen Durchführung der Operation gekommen ist. Weiterhin sollte die Sensitivität und Spezifität der MRCP-Untersuchung bezüglich Mündungsanomalien des Ductus cysticus, akzessorischen Gallengängen und einer Choledocholithiasis bestimmt werden.

Material und Methoden: Es wurden 541 Fälle, die im Bundeswehrkrankenhaus Ulm behandelt wurden, aus dem Zeitraum vom 01.01.2005 bis zum 30.09.2009 in die Studie eingeschlossenen und retrospektiv untersucht.

Ergebnisse: Unter den 541 Fällen fanden sich in den MRCP-Befunden 98 Pathologien, darunter bei 51 Patienten eine Choledocholithiasis oder Cholestase, bei 20 Patienten ein akzessorischer Gallengang und bei 13 Patienten eine Mündungsanomalie. Unter den 51 Patienten mit einer Choledocholithiasis oder Cholestase wurde bei 29 Patienten ein therapeutisches Splitting ausschließlich wegen der MRCP-Befunde durchgeführt. In 22 der 51 Fälle konnte ein Cholestaseverdacht auch aufgrund der Basisdiagnostik gestellt werden. Somit lag der diagnostische Zugewinn durch diese Untersuchung bei 5,3 %. Intraoperativ fanden sich nur vier der 20 vorbeschriebenen akzessorischen Gallengänge und nur 6 der 13 vorbeschriebenen Mündungsanomalien. Somit zeigten sich eine sehr niedrige Sensitivität bei anatomischen Varianten (50 % bei Mündungsanomalien und 38,5 % bei akzessorischen Gallengängen) und eine hohe Sensitivität bezüglich einer Cholestase oder Choledocholithiasis von 94,7 %. Ob Komplikationen mit der routinemäßigen Durchführung der MRCP vermieden werden können, ließ sich nicht nachweisen. Das intraoperative Herangehen oder die präoperative Planung war nicht nachweisbar durch die MRCP verändert worden.

Schlussfolgerung: Eine routinemäßige MRCP kann präoperativ nicht empfohlen werden.

Abstract

Background: A preoperative diagnostic imaging procedure is essential for therapy in cholecystolithiasis. According to the S3-Guidelines of the German Society for General and Visceral Surgery only an ultrasound scan is needed before a cholecystectomy. But an anatomic variant of the bile ducts or choledocholithiasis is poorly shown by an ultrasound. Because of this, we performed a magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) routinely. This study was designed to show if the MRCP changed the treatment plan or changed the operation method. Furthermore, the sensitivity and specificity concerning abnormalities of the cystic duct, accessory bile ducts and choledocholithiasis should be determined.

Patients and Methods: During the time between January 1^st 2005 and September 30^th 2009 541 patients were included in this retrospective study.

Results: Among the 541 cases 98 pathologies were found. These included 51 choledocholithiasis, 20 accessory bile ducts and 13 abnormal cystic ducts. In 29 of the 51 cases of choledocholithiasis a therapeutic splitting was performed only because of the MRCP. In 22 cases the diagnosis was also possible because of the basic diagnostic procedures like ultrasound, laboratory tests and clinical appearance. So the diagnostic aimprovement due to the MRCP is 5.3 %. Four of the 20 accessory bile ducts and 6 of the abnormal cystic ducts were found during the subsequent operation. The sensitivity concerning the anatomic variants is very low (38.5 % concerning the accessory bile ducts and 50 % for the abnormal cystic ducts). But the sensitivity in detecting a choledocholithiasis is very high (94.7 %). There was no evidence in our study that MRCP prevented any complications. The operation method was not changed in any case because of the MRCP result.

Conclusion: A routinely performed preoperative MRCP cannot be recommended.

Schlüsselwörter

MRCP - Cholezystektomie - präoperative Diagnostik

Key words

MRCP - cholecystectomy - preoperative diagnostic tests

• Literatur

• 1 Helmberger H, Hellerhoff K, Rüll T et al. Radiologische Diagnostik der Gallenblase und der Gallenwege. Teil 1: Bildgebende Verfahren, Normalanatomie und anatomische Varianten. Radiologe 2001; 41: 711-723
• 2 Helmberger H, Hellerhoff K, Rüll T et al. Radiologische Diagnostik der Gallenblase und der Gallenwege. Teil 2: Extra- und intrahepatische Obstruktion, Wertigkeit der diagnostischen Verfahren. Radiologe 2001; 41: 804-817
• 3 Neubrand M, Sackmann M, Caspary WF et al. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten zur Behandlung von Gallensteinen. Z Gastroenterol 2000; 38: 449-468
• 4 Navez B. Cholezytektomie. In: Gigot J-F. Chirurgie der Gallenwege. 1. Aufl. München: Urban & Fischer; 2007: 1-21
• 5 Brune U. Anomalie der Gallenwege und deren chirurgische Behandlung. In: Zöckler CE, Draese K, Schopohl J. Spezielle Chirurgie der Gallenwege. Freiburg: Karger; 1992: 223-234
• 6 Neuhaus H, Ungeheuer A, Feussner H et al. Laparoskopische Cholezystektomie: ERCP als präoperative Standarddiagnostik?. Dtsch Med Wochenschr 1992; 117: 1863-1867
• 7 Dohke M, Watanabe Y, Okumura A et al. Anomalies and anatomic variants of the biliary tree revealed by MR cholangiopancreatography. Am J Roentgenol 1999; 173: 1251-1254
• 8 Ausch C, Hochwarter G, Taher M et al. Improving the safety of laparoscopic cholecystectomy: the routine use of preoperative magnetic resonance cholangiography. Surg Endosc 2005; 19: 574-580
• 9 Schima W. Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie: Untersuchungstechnik und klinische Wertigkeit. J Gastroenterol Hepatol Erkr 2004; 2: 24-28
• 10 Becker CD, Grossholz M, Becker M et al. Choledocholithiasis and bile duct stenosis: Diagnostic accuracy of MR cholangiopancreatography. Radiology 1997; 205: 523-530
• 11 Guibaud L, Bret PM, Reinhold C et al. Bile duct obstruction and choledocholithiasis: diagnosis with MR cholangiography. Radiology 1995; 197: 109-115
• 12 Reinhold C, Taourel P, Bret PM. Choledocholithiasis: Evaluation of MR cholangiography for diagnosis. Radiology 1998; 209: 435-439
• 13 Förster S, Klar E. Choledocholithiasis. Chirurg 2008; 79: 881-890
• 14 Samaraee AA, Khan U, Almashta Z et al. Preoperative diagnosis of choledocholithiasis: the role of MRCP. Br J Hosp Med 2009; 70: 339-343
• 15 Dalton SJ, Balupuri S, Guest J. Routine magnetic resonance cholangiopancreatography and intraoperative cholangiogram in the evaluation of common bile duct stones. Ann R Coll Surg Engl 2005; 87: 469-470
• 16 Crist DW, Gadacz TR. Complications of laparoscopic surgery. Surg Clin North Am 1993; 73: 265-289
• 17 Niebuhr H, Nahrstedt U, Rückert K et al. Laparoscopic surgery. Mistakes and risks when the method is introduced. Surg Endosc 1993; 7: 412-415
• 18 Düsünceli E, Erden A, Erden I. Anatomic variations of the bile ducts: MRCP findings. Tani Girisim Radyol 2004; 10: 296-303
• 19 Taourel P, Bret PM, Reinhold C et al. Anatomic variants of the biliary tree: Diagnosis with MR Cholangiopancreatography. Radiology 1996; 199: 521-527
• 20 Uchiyama K, Tani M, Kawai M et al. Preoperative evaluation of the extrahepatic bile duct structure for laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2006; 20: 1119-1123
• 21 Hirao K, Miyazaki A, Fujimoto T et al. Evaluation of aberrant bile ducts before laparoscopic cholecystectomy: helical CT cholangiography versus MR cholangiography. Am J Roentgenol 2000; 75: 713-720
• 22 Cwik G, Wallner G, Ciechanski A. Endoscopic sphincterotomy in 100 patients scheduled for laparoscopic cholecystectomy: ultrasound evaluation. Hepatogastroenterology 2003; 50: 1225-1228
• 23 Schlitt HJ, Schlitt A. Prä- und postoperative Laboruntersuchungen. Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2009; 3: 159-170
• 24 Boraschi P, Gigoni R, Braccini G et al. Detection of common bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy. Evaluation with MR cholangiography. Acta Radiol 2002; 43: 593-598
• 25 Leuschner U, Seifert E, Winkeltau G, Schumpelick G. Epidemiologie und Ätiologie von Gallensteinen. In: Schumpelick G. Gallenwegserkrankungen. 1. Aufl. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 1995: 71-76
• 26 de Ledinghen V, Lecesne R, Raymond JM et al. Diagnosis of choledocholithiasis: EUS or magnetic cholangiography? A prospective controlled study. Gastrointest Endosc 1999; 49: 26-31
• 27 Ledro-Cano D. Suspected choledocholithiasis: endoscopic ultrasound or magnetic resonance cholangio-pancreatography? A systematic review. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 1007-1011