Frühe oder späte supplementierende parenterale Ernährung bei erwachsenen Intensivpatienten?

Einleitung

Kaum ein Thema in der modernen Intensivmedizin wird – abgesehen vielleicht von der Diskussion „Kristalloide versus Kolloide zur Volumentherapie kritisch Kranker“ – über Jahrzehnte so kontrovers und emotional diskutiert wie das Thema „enterale versus parenterale Ernährung bei Intensivpatienten“. Zur Frage einer vollen enteralen Ernährung im Vergleich zu einer kompletten parenteralen Ernährung des Intensivpatienten existieren in der Literatur einige bereits vor vielen Jahren publizierte Studien und Metaanalysen. Diese kommen meist zu dem Schluss, dass bei funktionierendem Gastrointestinaltrakt die enterale gegenüber der parenteralen Substratzufuhr zu bevorzugen ist. Bei Insuffizienz des Gastrointestinaltraktes ist aber nach Simpson et al. die parenterale Zufuhr gegenüber der enteralen von Vorteil [1]. Trotzdem wird das Thema weiterhin mit Schlagworten wie „death by total parenteral nutrition“ oder „TPN = total poisoneous nutrition“ mit der Post-hoc-Betrachtung von z. T. über 20 Jahre alten Studien sehr emotional behandelt [2] [3].

Im Gegensatz zum Vergleich der kompletten enteralen versus parenteralen Substratzufuhr sind für die Frage einer supplementierenden parenteralen Ernährung (SPN) bei unvollständiger enteraler Ernährung mehr Expertenmeinungen als klinische Studien vorhanden. In den Leitlinien der ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition) wird eine SPN frühestens 7 Tage nach Aufnahme auf die Intensivstation empfohlen [4]. Nach den Leitlinien der ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition) wird eine SPN bereits empfohlen, wenn nach 3 Tagen eine vollständige enterale Ernährung nicht möglich ist [5]. Dabei muss bei der Betrachtung der unterschiedlichen Leitlinien auch berücksichtigt werden, dass u. a. in den USA und Kanada eine hoch dosierte parenterale Glutamingabe nicht möglich ist und moderne Fettemulsionen mit einem reduzierten Gehalt an n-6-PUFA nicht verfügbar sind. Weiterhin stammen viele der in die Leitlinien eingeflossenen Studien aus einer Zeit ohne sichere und effektive Glukosekontrolle und der Praxis der gleichzeitigen Zottenernährung während parenteraler Supplementierung.

Vor diesem Hintergrund waren die Ergebnisse der EPaNIC-Studie [6] aus der Gruppe von van den Berghe mit großer Neugier erwartet worden. Hier sollte zum ersten Mal an einer sehr großen Anzahl von Patienten eine bereits am 3. Tag begonnene SPN mit einer erst am 8. Tag begonnenen SPN miteinander verglichen werden. Bereits wenige Monate nach Publikation der Ergebnisse ist eine größere Anzahl von Kommentaren und Diskussionen in der medizinischen Literatur und auf wissenschaftlichen Kongressen erschienen, die im Folgenden gemeinsam mit den Ergebnissen der Studie diskutiert werden.

• Literatur

• 1 Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med 2005; 31: 12-23
• 2 Marik PE, Pinsky M. Death by parenteral nutrition. Intensive Care Med 2003; 29: 867-869
• 3 Marik PE. Death by total parenteral nutrition: part deaux. Crit Care Med 2006; 34: 3062
• 4 McClave SA, Martindale RG, Vanek VW et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33: 277-316
• 5 Singer P, Berger MM, Van den Berghe G et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009; 28: 387-400
• 6 Casaer MP, Mesotten D, Hermans G et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011; 365: 506-517
• 7 Marik PE. Early or late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011; 365: 1840-1841
• 8 Felbinger TW, Weigand MA, Mayer K. Early or late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011; 365: 1839
• 9 O’Leary MJ, Ferrie S. Early or late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011; 365: 1839-1840 author reply 1841–1832
• 10 Heyland DK. Early supplemental parenteral nutrition in critically ill adults increased infections, ICU length of stay and cost. Evidence-based medicine 2011; Oct 25 epub ahead of print
• 11 Druml W. Nach EPaNIC: Ist die parenterale Ernährung obsolet?. Intensiv-News 2011; 5/11: 1-5
• 12 van den Berghe G, Wouters P, Weekers F et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367
• 13 Casaer MP, Wilmer A, van den Berghe G. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011; 365: 1841
• 14 Bistrian BR. Early or late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011; 365: 1840
• 15 Kreymann KG, de Heer G, Felbinger T et al. [Nutrition of critically ill patients in intensive care]. Internist (Berl) 2007; 48: 1084-1092
• 16 Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005; 24: 502-509
• 17 Krishnan JA, Parce PB, Martinez A et al. Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest 2003; 124: 297-305
• 18 Dissanaike S, Shelton M, Warner K et al. The risk for bloodstream infections is associated with increased parenteral caloric intake in patients receiving parenteral nutrition. Crit Care 2007; 11: R114
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• 20 Faisy C, Lerolle N, Dachraoui F et al. Impact of energy deficit calculated by a predictive method on outcome in medical patients requiring prolonged acute mechanical ventilation. Br J Nutr 2009; 101: 1079-1087
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• 22 Heidegger CP, Darmon P, Pichard C. Enteral vs. parenteral nutrition for the critically ill patient: a combined support should be preferred. Curr Opin Crit Care 2008; 14: 408-414