Interdisziplinäre, primäre Rekonstruktion des Perineums zur Vermeidung von Wundkomplikationen nach abdominoperinealer Rektumexstirpation

Zusammenfassung

Hintergrund: Die Tumorinfiltration des analen Kontinenzorgans und des Beckenbodens erfordert häufig ein multimodales Therapieregime. Die aus der onkologischen Resektion resultierende Wundhöhle mit Beckenbodendefekt bedingt ein hohes Risiko für Wundheilungsstörungen nach primärem Verschluss. Eine perineale Wundheilungsstörung nach abdominoperinealer Rektumexstirpation (APRE) mit verzögerter Einleitung der adjuvanten Therapie führt zu einer erhöhten Lokalrezidivrate und einem reduzierten Langzeitüberleben beim Rektumkarzinom. Ein unkomplizierter Heilungsverlauf mit primärer Wundheilung ist essenziell für die zeitgerechte Einleitung der adjuvanten Therapie und kann so die Prognose beeinflussen.

Patienten und Methoden: In der vorliegenden Arbeit wurden die Wundkomplikationen nach APRE mit und ohne primäre Rekonstruktion im Zeitraum zwischen 2005 und 2011 analysiert. Hierzu wurden 2 Kohorten gebildet, Kohorte 1 mit n = 33 Patienten ohne primäre perineale Rekonstruktion und Kohorte 2 mit n = 4 Patienten mit primärer, plastisch-chirurgischer Rekonstruktion. Für beide Kohorten wurden die Risikofaktoren für vermehrte Wundkomplikationen und Verzögerung der adjuvanten Therapie herausgearbeitet. Es wurden Empfehlungen nach der Identifikation von Risikopatienten für die interdisziplinäre Therapie erarbeitet.

Ergebnisse: In der Kohorte 1 lag die Rate an Wundheilungsstörungen bei 18 von 33 Patienten. Bei 5 Patienten kam es in Folge der notwendigen Therapie der Wundheilungsstörung zu einer verzögerten adjuvanten Therapieeinleitung. Vier Patienten mit Wundheilungsstörung zeigten einen Tumorprogress, davon 2 Patienten mit einer verzögerten Einleitung der adjuvanten Therapie. Als wichtigster Risikofaktor für die Entwicklung einer Wundheilungsstörung wurde die neoadjuvante Therapie identifiziert mit einer Rate von 64,7 %. In der Kohorte 2 zeigte sich keine postoperative Wundheilungsstörung ohne Verzögerung der adjuvanten Therapie.

Diskussion: Eine sich nach onkologisch-radikaler APRE anschließende primäre, plastisch-chirurgische Rekonstruktion der Wundhöhle kann die Rate an perinealen Wundkomplikationen reduzieren. Patienten nach vorangegangener Radio-/Chemotherapie sollten aufgrund des erhöhten Risikos für perineale Wundkomplikationen primär einer perinealen Rekonstruktion unterzogen werden. In der Folge kann die Hospitalisierungszeit verkürzt und die Lebensqualität verbessert werden. Durch die enge Zusammenarbeit zwischen Viszeral- und plastischen Chirurgen sowie eine professionelle interdisziplinäre Planung kann die Morbidität bei Patienten mit hohem Risiko für Wundkomplikationen gesenkt werden mit potenziellem Einfluss auf die Lokalrezidivrate. Das Ziel dieser Maßnahmen ist eine optimierte, chirurgische Therapie.

Abstract

Background: Multimodal treatment options for ultra-low neoplasms of the rectum or anal cancer include chemotherapy, radical abdominoperineal resection and/or radiation. Primary wound closure increases the risk of perineal wound complications that require secondary revision. Perineal wound complications may trigger delay of adjacent tumor therapy and thus have an impact on rate of local recurrence and long-term survival for rectal cancer. Simultaneous primary reconstruction of the perineal defect has been shown to reduce the incidence of perineal wound complications as well as hospital stay which enables timely adjacent therapy and may improve prognosis.

Patients and Methods: This study was designed to retrospectively evaluate wound complications after abdominoperineal resection by comparing a group with and one without primary perineal reconstruction. Between 2005 and 2011, patients were analysed and divided into cohorts 1 and 2. Cohort 1 included n = 33 patients without primary perineal reconstruction. Cohort 2 included n = 4 patients with primary perineal reconstruction. Risk factors were identified for increased wound complications and delay of adjacent therapy.

Results: Subgroup analysis revealed that 18 out of 33 patients of cohort 1 had wound complications. In five cases, prolonged wound healing resulted in a delay of adjacent therapies. Four patients suffered from progression of tumour, 2 out of these 4 patients had a history of delayed adjacent therapy. The main risk factor for prolonged wound healing due to postoperative complications was a history of neoadjuvant treatment resulting in a rate of 64.7 %. Cohort 2 undergoing primary reconstruction presented without wound complications or delay in adjuvant therapy. Discussion: A primary perineal reconstruction after APRE can reduce the rate of perineal wound complications. Furthermore, neoadjuvant treatment was shown to carry a major risk for wound complications. Patients after radio-/chemotherapy should undergo a primary reconstruction to prevent procedure-related perioperative morbidity. Subsequently, delays in adjuvant therapy, and prolonged hospital stay can be inhibited. Moreover, quality of life can be increased. The interdisciplinary approach aims at identifying high-risk patients for perineal wound complications who may benefit from primary reconstruction in order to reduce rate of wound complications with potential impact on rate of local recurrence. All these measures contribute to an optimized surgical standard.

Schlüsselwörter

abdominoperineale Rektumexstirpation - Wundheilungsstörung - perineale Rekonstruktion - Interdisziplinarität

Key words

abdominoperineal rectum exstirpation - wound-healing complication - perineal reconstruction - interdisciplinary concept

• Literatur

• 1 Schmiegel W, Pox C, Adler G et al. [S3-Guidelines Conference “Colorectal Carcinoma” 2004]. Z Gastroenterol 2004; 42: 1129-1177
• 2 Fegiz G, Indinnimeo M, Gozzo P et al. Low rectal cancer–what is the choice?. Dis Colon Rectum 1994; 37: S35-S41
• 3 Farid H, OʼConnell TX. Methods to decrease the morbidity of abdominoperineal resection. Am Surg 1995; 61: 1061-1064
• 4 Marusch F, Koch A, Schmidt U et al. [Importance of rectal extirpation for the therapy concept of low rectal cancers]. Chirurg 2003; 74: 341-351
• 5 Wiatrek RL, Thomas JS, Papaconstantinou HT. Perineal wound complications after abdominoperineal resection. Clin Colon Rectal Surg 2008; 21: 76-85
• 6 Touran T, Frost DB, OʼConnell TX. Sacral resection. Operative technique and outcome. Arch Surg 1990; 125: 911-913
• 7 Schloricke E, Zimmermann M, Hoffmann M et al. [Surgical treatment and prognosis of rectovaginal fistulae according to their origin.]. Zentralbl Chir 2012;
• 8 Hünerbein M, Schlag PM. [R1 resection in the region of the lower gastrointestinal tract: relevance and therapeutic consequences]. Chirurg 2007; 78: 810-817
• 9 Lehnert T, Golling M, Buchholz J. [Locally recurrent rectal carcinoma]. Chirurg 2004; 75: 38-44
• 10 Vogt PM, Jokuszies A, Kall S et al. [Plastic reconstruction of postoncologic defects in the pelvic area]. Zentralbl Chir 2006; 131: 499-505
• 11 Younan R, Kusamura S, Baratti D et al. Morbidity, toxicity, and mortality classification systems in the local regional treatment of peritoneal surface malignancy. J Surg Oncol 2008; 98: 253-257
• 12 Bozzetti F, Braga M, Gianotti L et al. Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomised multicentre trial. Lancet 2001; 358: 1487-1492
• 13 Das GK, Busch K, Kall S et al. [Plastic reconstructive therapy for postoncologic defect wounds in the pelvis]. Chirurg 2004; 75: 1135-1142
• 14 Daigeler A, Simidjiiska-Belyaeva M, Drucke D et al. The versatility of the pedicled vertical rectus abdominis myocutaneous flap in oncologic patients. Langenbecks Arch Surg 2011; 396: 1271-1279
• 15 Erdmann D, Kuntscher M, Petracic A et al. [Plastic surgery coverage of osteocutaneous defects of the sternum area with the vertical and transversal rectus abdominis muscle (VRAM/TRAM) flap]. Chirurg 2000; 71: 1156-1160
• 16 Butler CE, Gundeslioglu AO, Rodriguez-Bigas MA. Outcomes of immediate vertical rectus abdominis myocutaneous flap reconstruction for irradiated abdominoperineal resection defects. J Am Coll Surg 2008; 206: 694-703
• 17 Holm T, Ljung A, Haggmark T et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg 2007; 94: 232-238
• 18 Shibata D, Hyland W, Busse P et al. Immediate reconstruction of the perineal wound with gracilis muscle flaps following abdominoperineal resection and intraoperative radiation therapy for recurrent carcinoma of the rectum. Ann Surg Oncol 1999; 6: 33-37
• 19 Heitmann C, Pelzer M, Menke H et al. The free musculocutaneous tensor fascia lata flap as a backup procedure in tumor surgery. Ann Plast Surg 2000; 45: 399-404
• 20 Stechl NM, Baumeister S, Grimm K et al. [Microsurgical reconstruction of the pelvic floor after pelvic exenteration: reduced morbidity and improved quality of life by an interdisciplinary concept]. Chirurg 2010; 82: 625-630
• 21 Cui J, Ma JP, Xiang J et al. Prospective study of reconstructing pelvic floor with GORE-TEX Dual Mesh in abdominoperineal resection. Chin Med J (Engl) 2009; 122: 2138-2141
• 22 Bullard KM, Trudel JL, Baxter NN et al. Primary perineal wound closure after preoperative radiotherapy and abdominoperineal resection has a high incidence of wound failure. Dis Colon Rectum 2005; 48: 438-443
• 23 Christian CK, Kwaan MR, Betensky RA et al. Risk factors for perineal wound complications following abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum 2005; 48: 43-48
• 24 Pollard CW, Nivatvongs S, Rojanasakul A et al. Carcinoma of the rectum. Profiles of intraoperative and early postoperative complications. Dis Colon Rectum 1994; 37: 866-874
• 25 Papaconstantinou HT, Bullard KM, Rothenberger DA et al. Salvage abdominoperineal resection after failed Nigro protocol: modest success, major morbidity. Colorectal Dis 2006; 8: 124-129
• 26 Marusch F, Koch A, Schmidt U et al. [Which factors are responsible for postoperative mortality in colorectal cancer patients?]. Zentralbl Chir 2002; 127: 614-621
• 27 Kreis ME. Wie radikal muss die Chirurgie des Rektumkarzinoms sein? Standards und Perspektiven. Onkologe 2010; 16: 757-763
• 28 West NP, Finan PJ, Anderin C et al. Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer. J Clin Oncol 2008; 26: 3517-3522
• 29 Jacobi N, Gieseler F. [Diagnosis and treatment of rectal cancer]. Med Klin (Munich) 2010; 105: 730-736