Commentaire de travail de John DeWitt et al., pp. 457

John M. DeWitt, Mohamad Al-Haddad, Stuart Sherman, Julia LeBlanc, Christian M. Schmidt, Kumar Sandrasegaran, Sydney D. Finkelstein. Altérations génétiques dans le liquide de ponction après ablation guidée par échoendoscopie de kystes pancréatiques à l’alcool et au paclitaxel.

Commentaires: Dr Emmanuel Coron, Franck Chollet, Alain Lachaux, Gilles Lesur, Maxime Palazzo

L’ablation échoendoscopiquement-guidée à l’alcool et au paclitaxel est efficace dans le traitement des lésions kystiques pancréatiques. La preuve de cette efficacité repose sur une disparition du kyste en imagerie qui est effective dans plus de 50 % des cas. Néanmoins, l’effet sur la destruction complète de l’épithélium, évalué en histologie, qui représenterait l’objectif prioritaire de cette technique est mal connu et oscille entre 0 et 100 %. Les lésions kystiques prénéoplasiques mucineuses présentent des mutations génétiques (mutation de K-Ras, perte d’hétérozygotie) qui peuvent être détectées dans le liquide intra-kystique obtenu à l’aide d’une ponction échoendoscopiquement-guidée. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer les changements génétiques après ablation échoendoscopiquement-guidée de kystes pancréatiques à l’alcool et au paclitaxel, l’hypothèse principale étant que cette ablation aboutirait à l’élimination des mutations génétiques préexistantes. Les objectifs secondaires étaient l’évaluation des changements de taille, des effets indésirables ainsi que de l’histologie chez les patients ayant eu une résection secondaire.

Il s’agissait d’une étude unicentrique, prospective incluant des patients adultes ayant une lésion kystique uniloculaire (ou multiloculaire avec strictement moins de six compartiments) mesurant de 15 à 50 mm avec une indication de résection chirurgicale mais pour laquelle un refus du patient et/ou une contre-indication opératoire existaient. L’existence d’une suspicion d’adénocarcinome du pancréas, d’une hypertension portale ou d’une ascite constituait un critère d’exclusion à l’étude.

Tous les patients avaient une échoendoscopie linéaire avec ponction du liquide pour biochimie (dosages de l’amylase, de l’ACE) et biologie moléculaire (recherche de mutation de K-Ras et de perte d’hétérozygotie). L’ablation était réalisée soit dans le même temps soit de façon différée. Elle consistait en l’association d’un lavage à l’alcool absolu pendant cinq minutes puis à l’injection de paclitaxel, avec un volume correspondant à celui du liquide ponctionné, le paclitaxel étant laissé en place. Tous les patients avaient, à 3 mois, une seconde échoendoscopie avec ponction du liquide pour analyse. Si la lésion traitée mesurait toujours plus de 10 mm et/ou avait un volume estimé supérieur à 25 % du volume initial, une deuxième ablation était réalisée. Un suivi, par TDM ou IRM, à 3 et 12 mois après la seconde endoscopie était réalisé. Les lésions secondairement réséquées étaient analysées afin de déterminer leur nature histologique et le degré de destruction épithéliale.

Vingt-deux patients étaient inclus. Les lésions correspondaient à des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses, des cystadénomes mucineux et des cystadénomes séreux dans 12, 6 et 4 cas, respectivement. Le diamètre médian des lésions était de 25 mm (extrêmes: 15 – 43 mm). Onze lésions (50 %) avaient au moins une mutation génétique. Une première ablation a été possible chez tous les patients. La diminution de taille à 3 mois était de 77 %. Chez les 11 patients présentant des mutations génétiques avant ablation, deux n’étaient pas évalués en raison d’un refus et d’une chirurgie d’exérèse. Pour les 9 restants, 8 (89 %) avaient une disparition complète des mutations et un avait un gain de mutations. Sur les 11 patients sans mutation initiale, 8 ne présentaient toujours pas de mutations, 2 présentaient de nouvelles mutations, et l’analyse était techniquement impossible pour 1 patient. Neuf patients avaient une seconde ablation. Pour un total de 31 ablations, neuf complications (29 %) survenaient, dont 4 douleurs abdominales (13 %), 3 pancréatites aigues (10 %), 1 péritonite chimique (3 %) et l’apparition d’un kyste dans la paroi gastrique (3 %). A 12 mois, 50 % des patients avaient une réponse complète (volume restant : inférieur à 5 % du volume initial), 25 % une réponse partielle (volume restant: 5 à 25 % du volume initial) et 25 % une persistance (volume restant: supérieur à 25 % du volume initial). Trois patients étaient opérés après ablation, l’histologie définitive mettant en évidence une destruction épithéliale complète pour 2 cas (diagnostic présomptif : cystadénome mucineux (n = 1) et cystadénome séreux (n = 1)) et l’absence de destruction épithéliale pour un cas (diagnostic définitif : cystadénome séreux multikystique).

Cette étude confirme donc les données existantes sur l’ablation échoendoscopiquement-guidée de kystes pancréatiques à l’alcool et au paclitaxel avec une réponse partielle/complète dans 75 % des cas. Les complications n’étaient pas rares mais n’étaient jamais menaçantes et sont à comparer avec celles d’une chirurgie d’exérèse pancréatique.

Dans cette étude, cette technique semble associée à une disparition de mutations génétiques prénéoplasiques dans 90 % des cas. Cette technique apparaît donc séduisante en cas d’indication opératoire chez des patients non-opérables. Malgré une méthodologie soignée, cette étude ne fournit pas de conclusions définitives sur le degré de destruction épithéliale des lésions mucineuses, limitant l’élargissement des indications de cette technique.