Indikationen für die DOAK

Zusammenfassung

Die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) wurde aufgrund der therapeutischen Defizite der Vitamin-K-Antagonisten (VKA) entwickelt (urgent medicalneed). Als internistische Indikationen stehen die Akuttherapie und Sekundärprophylaxe der tiefen Venenthrombose (TVT) und Lungenembolie (LE) sowie die Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern (VHF) im Vordergrund. Bei der Therapie und Sekundärprävention der TVT/LE konnte die therapeutische Gleichwertigkeit der DOAK im Vergleich zur Therapie mit niedermolekularem Heparin (LMWH) und VKA bei Reduktion der schweren Blutungen nachgewiesen werden. Für diese Indikation ist derzeit nur das Rivaroxaban zugelassen, für Dabigatran, Apixaban und Edoxaban ist die Zulassung beantragt. Für die Prävention des Schlaganfalls beim VHF sind Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban zugelassen. Die Wirkung des Dabigatrans (150mg 2xtgl.) und des Apixabans (2x 5mg tgl.) sind dem Warfarin überlegen, das Rivaroxaban war bzgl. der Schlaganfallrate dem Warfarin nicht unterlegen. Die Blutungskomplikationen waren bei Apixaban und Dabigatran (110mg 2xtgl.) signifikant niedriger als bei Warfarin. Die DOAK stellen einen wesentlichen Fortschritt in der oralen Antikoagulationstherapie von Patienten mit geeigneten Indikationen dar.

Abstract

The direct oral anticoagulants (DOACs) were developed because of the urgent therapeutic need due to the deficits of vitamin K antagonist therapy. The predominant indications in internal medicine are the acute treatment and secondary prevention of deep venous thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE) as well as stroke prevention in patients with atrial fibrillation. For the acute therapy and secondary prevention of DVT/PE the DOACS were non inferior to low-molecular-weight heparin (LMWH) plus vitamin K antagonists at a significantly reduced rate of severe bleeding complications. Only Rivaroxaban is currently approved for this indication, with Dabigatran, Apixaban and Edoxaban still awaiting approval. For stroke prevention in atrial fibrillation Dabigatran, Rivaroxaban and Apixaban are approved. The efficacy of Dabigatran (150mg bid) and Apixaban (5mg bid) are superior to warfarin, with Rivaroxaban being non-inferior to warfarin for stroke prevention. The rate of bleeding complications with Apixaban and Dabigatran (110mg bid) were significantly lower as with warfarin. The DOACs do represent a major therapeutic advantage in oral anticoagulation therapy of patients for the approved indications.

Kernaussagen

• Die Therapiepersistenz der Vitamin-K-Antagonisten (VAK) ist schlecht: Nach 5 Jahren haben 70 % der Patienten die Therapie beendet.

• Die neuen direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) wurden für die Prävention perioperativer Thrombosen bei Hüft- und Kniegelenkersatz, für die Akuttherapie und Sekundärprophylaxe der tiefen Venenthrombose (TVT) und Lungenembolie sowie für die Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern (VHF) untersucht und teilweise auch schon zugelassen. Studien zu Ablationen, Schrittmacherimplantationen oder Kardioversionen und zur Kombinationstherapie mit Thrombozytenhemmern werden derzeit durchgeführt.

• Für die DOAK konnte die Gleichwertigkeit bei der Verhinderung von Rezidivthrombosen bei verringertem Blutungsrisiko nachgewiesen werden.

• Für die praktische Anwendung der DOAK bei der Therapie der TVT ist die Zulassung ohne die Notwendigkeit einer vorherigen subkutanen Therapie mit niedermolekularem Heparin (LMWH) von Vorteil. Diese Bedingungen erfüllen Rivaroxaban und Apixaban (für diese Indikation noch nicht zugelassen).

• Die Studien zur Langzeitprävention der TVT nach einer initialen obligaten Antikoagulationsphase von 3–12 Monaten deuten auf die Notwendigkeit einer deutlich verlängerten Antikoagulation hin.

• Die Indikation zur Schlaganfallprophylaxe bei VHF mittels Antikoagulation wird anhand des individuellen Schlaganfallrisikos mithilfe des CHA₂DS₂VASc-Scores gestellt.

• Alle Patienten mit VHF und mind. einem Risikofaktor profitieren von einer Antikoagulationstherapie unabhängig vom individuellen Blutungsrisiko.

• Eine neue Metaanalyse aller Zulassungsstudien mit DOAK bei > 70 000 Patienten mit VHF zeigt die Reduktion der Schlaganfälle und systemischen Thrombembolien um ca. 20 %, der zerebralen Blutungen um ca. 50 % und der Gesamtmortalität um ca. 10 %.

• Die Vorteile der DOAK im Hinblick auf die signifikante Reduktion der zerebralen Blutungskomplikationen im Vergleich zum VKA bleiben zumindest für Dabigatran – laut der Daten der RE-LY-Studie – auch bei älteren Patienten (≥ 75 Jahre) erhalten.

Schlüsselwörter:

orale Antikoagulation - Vitamin-K-Antagonisten - direkte orale Antikoagulanzien DOACs - neue orale Antikoagulanzien NOACs - Vorhofflimmern - venöse Thrombembolie - Lungenembolie

Keywords:

oral anticoagulation - vitamin K antagonists - direct oral anticoagulants DOACs - novel oral anticoagulants NOACs - atrial fibrillation - venous thrombembolism - pulmonary embolism

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