Rezension – Die Regulierung der medizinischen Versorgung in Deutschland

Das deutsche Gesundheitssystem wurde in den letzten 2 Jahrzehnten durch eine Vielzahl neuer und tiefgreifender Normen zur Kostenbegrenzung maßgeblich beeinflusst. Der kostenaufwendige medizinische und technische Fortschritt, die fortschreitende Spezialisierung in der ambulanten und stationären Versorgung vor dem Hintergrund einer alternden Gesellschaft, die eine kostenintensive Behandlung benötigt, erforderte die gesundheitspolitisch induzierte Rationierung von Ausgaben.

Prof. Fleischhauer als Vorstandsmitglied am Institut für Wissenschaft und Ethik der Universität Bonn beschreibt in seinem Buch die gesundheitspolitischen Gesetze und Normen sowie die Auswirkungen gesetzlicher und richterlicher Beschlüsse auf die Akteure. Desweiteren werden grundlegende Strukturen und Interdependenzen der Instanzen des deutschen Gesundheitswesens beleuchtet. Nach der Einführung folgt die Darstellung der einzelnen medizinisch und für das Gesundheitssystem relevanten Gesetze, dann eine Ausführung über die betroffenen Akteure, den Wirkungskreis und die Erlassmodalitäten. Vom Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB), das den Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Patient in speziellen Regelungen des Patientenrechtegesetzes beinhaltet, über das 5. Sozialgesetzbuch (SGB V), das alle rechtlichen Vorschriften im Zusammenhang mit der Gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, bis hin zum Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG), welches Vorschriften und Regelungen bezüglich der Ausübung und Geschäftstätigkeit von Versicherungsunternehmen beinhaltet, werden alle relevanten Gesetze und Vorschriften erläutert. Im weiteren Verlauf werden die Akteure der gemeinsamen Selbstverwaltung im Rahmen der untergesetzlichen Normensetzung vorgestellt. Im Rahmen dieses Kapitels wird die Gesetzliche Krankenversicherung mit ihren Verbänden ebenso erörtert, wie das Solidarprinzip und der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich. Neben der privaten Krankenkasse und ihren organisatorischen Unterschieden im Bereich der risikoäquivalenten Beitragsbemessung und Finanzierung (Kostenerstattungsprinzip) im Vergleich zur GKV (Solidaritäts- und Sachleistungsprinzip), werden der Krankenhaussektor, wie die Ärzteschaft und die Apotheker mit ihren zugehörigen Verbandsstrukturen abgedeckt. Die Akteure der Privaten Krankenversicherung und die medizinische Versorgung von privaten Versicherungsnehmern werden in einem eigenständigen Kapitel detailliert erläutert.

Das Kapitel der Normensetzung und Normen für die medizinische Versorgung in der GKV bildet den detailliertesten und umfangreichsten Bestandteil des Werkes. Der Autor beschreibt dabei umfassend den G-BA und seine richtlinienverordnende Aufgabe. Um das Volumen der zahlreichen Richtlinien und Beschlüsse sowie deren Auswirkung auf die medizinische Versorgung zu verdeutlichen, wird u. a. die Arzneimittelrichtlinie, welche die Verordnung von Arzneimitteln nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot zulasten der GKV regelt, genau beschrieben. Der Aufbau der Richtlinie umfasst Abschnitte, die grundsätzliche Bestimmungen zur Verordnung von Arzneimitteln enthält und detaillierte Anordnungen.

Erlassene Richtlinien betreffen u. a. die ärztliche und zahnärztliche Behandlung als auch die Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln. Im Rahmen der Arzneimittelrichtlinie, die auch eine Bewertung von Arzneimitteln umfasst, wird die untergeordnete Behörde, das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit seinen kosten- und nutzenbewertenden Aufgaben umfassend erläutert. Weitere gesundheitspolitische Institute und Bewertungsausschüsse wie das AQUA-Institut (Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen), das Institut des Bewertungsausschusses der Ärzte (InBA) und das InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) finden ebenfalls Erwähnung.

Der Autor widmet den gesetzlich vorgeschriebenen Verträgen zwischen Partnern der gemeinsamen Selbstverwaltung ein gesondertes Kapitel, in dem zwischen Verträgen auf Bundesebene (Bundesmantelverträge), auf Landesebene (Gesamtverträge) und Mikroebene (Arznei- und Heilmittelvereinbarungen, Vereinbarungen zur stationären, teilstationären und sektorübergreifenden Versorgung) unterschieden wird. Das abschließende Kapitel umfasst eine Diskussion bezüglich Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung. In diesem Zusammenhang wird der Einfluss von Gerichtsurteilen auf das deutsche Gesundheitswesen und die inhärenten Normen charakterisiert. In der Diskussion wird deutlich, dass neben der zunehmenden Ökonomisierung des deutschen Gesundheitssystems, eine starke Verrechtlichung erfolgt, die das Bild der Medizin verändert.

Fleischhauer ist es gelungen, das gesamtdeutsche Gesundheitssystem mit seinen Akteuren, Richtlinien, Ordnungen und wechselseitigen Wirkungen vor dem gesetzlichen und normenabhängigen Hintergrund zusammenzufassen. Sein Werk liefert sowohl Praktikern als auch Studenten einen umfassenden Überblick über das deutsche Gesundheitswesen.

Ines Dickmann, Burscheid