Arq Bras Neurocir
DOI: 10.1055/s-0036-1594244
Review Article | Artigo de Revisão
Thieme Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Instrumentos para avaliação cognitiva de pacientes com traumatismo cranioencefálico

Cognitive Assessment in Patients with Traumatic Brain Injury
Ana Luiza Zaninotto
Divisão de Psicologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (HC-FM-USP), São Paulo, SP, Brazil
,
Vinícius Paula Guirado
Divisão de Neurocirurgia, HC-FM-USP, São Paulo, SP, Brazil
,
Mara Cristina Souza de Lucia
Divisão de Psicologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (HC-FM-USP), São Paulo, SP, Brazil
,
Almir Ferreira de Andrade
Divisão de Neurocirurgia, HC-FM-USP, São Paulo, SP, Brazil
,
Manoel Jacobsen Teixeira
Divisão de Neurocirurgia, HC-FM-USP, São Paulo, SP, Brazil
,
Wellingson Silva Paiva
Divisão de Neurocirurgia, HC-FM-USP, São Paulo, SP, Brazil
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Address for correspondence

Wellingson Silva Paiva, MD, PhD
Divisão de Neurocirurgia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo
São Paulo, SP
Brazil   

Publication History

09 June 2016

04 July 2016

Publication Date:
16 February 2017 (eFirst)

 

Resumo

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é o maior problema de saúde pública nos países ocidentais. A ocorrência de um TCE traz diversas consequências negativas ao indivíduo, incluindo alterações comportamentais e cognitivas que afetam o ajustamento social e o desempenho em atividades funcionais. A avaliação das alterações cognitivas apresenta dificuldades de definição dos questionários e testes mais apropriados para análise ampla das condições do paciente para aplicação clínica. Neste artigo, realizamos uma revisão crítica dos principais testes de avaliação cognitiva utilizados atualmente, em ambiente clínico e de pesquisa, em pacientes com traumatismo cranioencefálico.


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Abstract

The traumatic brain injury (TBI) is a major public health problem in Western countries. The occurrence of a TBI brings many negative consequences, including behavioral and cognitive changes, which affect the social adjustment and performance in functional activities. Cognitive evaluation after traumatic brain injury is a complex issue, regarding to define the most appropriate questionnaires and comprehensive analysis of patient conditions for clinical use. In this article we described a critical review of the main cognitive assessment tests currently used in clinical and research setting in patients with traumatic brain injury.


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Introdução

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é o maior problema de saúde pública nos EUA, onde cerca de 235 mil hospitalizações não fatais por TCE ocorrem anualmente; 1,1 milhão de americanos são tratados e liberados do departamento de emergência anualmente; cerca de 50 mil desses pacientes morrem no acidente, e 20 mil, durante o atendimento hospitalar.[1] O trauma de crânio refere-se ao dano cerebral que pode ser dividido em TCE aberto (penetrante, com perfuração do crânio e das meninges) e TCE fechado (contusões, concussões e lesão axonal difusa). Os traumas abertos e fechados distinguem-se tanto pela natureza da lesão quanto pelos processos fisiopatológicos subjacentes e alterações cognitivas associadas. A maior probabilidade de ocorrência do TCE dá-se entre 15 e 24 anos de idade, e a prevalência é masculina, com taxa de 2:1. Nível socioeconômico e educacional inferiores e desemprego parecem ser fatores de risco para aumento da probabilidade de TCE e pior prognóstico. O TCE pode ser classificado como leve, moderado e grave, dependendo da duração da perda de consciência, do nível de consciência na escala de coma de Glasgow e da amnésia pós-traumática.


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Mecanismos de Lesão Neuronal

Em pacientes que sofreram TCE fechado, a evolução pode ocorrer de maneira distinta do trauma aberto. No trauma fechado, a lesão cerebral pode cursar em dois estágios: prejuízos primários, quando o dano se inicia no momento do impacto; e prejuízos secundários, efeitos do processo fisiológico iniciado após o prejuízo primário. Estas lesões primárias resultam do comprometimento da substância branca causada por forças rotacionais e/ou aceleração/desaceleração no parênquima encefálico que tensiona e lesa os axônios. Elas tendem a ser múltiplas, predominando nos locais de transição entre a substância branca/cinzenta, corpo caloso, hipocampo, no aspecto dorsolateral do tronco encefálico e no cerebelo, resultando em disfunções cognitivas espraiadas, normalmente relacionadas aos lobos frontais, resultando principalmente em alterações comportamentais, como impulsividade e agressividade, depressão e déficits nas funções executivas, como dificuldades de planejamento, automonitoração, controle de impulso e volição.[2]

O TCE leve corresponde de 10 a 15% dos traumas de crânio e é seguido de sintomas tardios (síndrome pós-concussional). A lesão axonial difusa (LAD) é uma das mais importantes causas de sequelas neurológicas em pacientes com TCE. Embora a LAD geralmente provoque alterações clínicas, os achados anormais geralmente não são identificados pelas técnicas de imagem convencional.[3] A LAD é considerada um dos tipos mais comuns de lesão neuronal primária em pacientes com TCE grave,[4] [5] embora possa representar o evento final de um TCE inicialmente classificado como leve.[6] Na LAD, apesar desse tipo de trauma resultar em axoniotomia (transecção ou rompimento do axônio), este processo somente ocorre de modo imediato em áreas muito danificadas, sendo que a maioria provavelmente ocorre 12 a 24 horas após o traumatismo inicial.[7] Cerca de um terço dos pacientes que evoluem ao óbito após um TCE falaram ou obedeceram ordens antes de sua morte, sugerindo que o traumatismo inicial por si só não é letal, embora suas consequências o sejam.[8] Estas consequências crônicas da LAD geralmente provocam alterações funcionais globais, tanto cognitivas quanto motoras, sensitivas e autonômicas.


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Alterações Cognitivas Pós-TCE

Os TCE leves são muitas vezes mais difíceis de serem diagnosticados. Isto ocorre devido à rápida resolução dos sinais e sintomas agudos (por exemplo, perda de consciência, amnésia pós-traumática, desorientação e confusão) e da ausência típica de evidência objetiva de lesão pelos exames de imagem. Embora não seja dada muita importância às lesões consideradas “leves”, cerca de 15 a 30% dos pacientes estão em risco de desenvolver a síndrome pós-concussional (SPC). A SPC é um termo utilizado para descrever o conjunto de sintomas físicos, cognitivos e emocionais associados ao TCE.[9] Estes sintomas podem causar incapacitação e sofrimento aos pacientes e elevar os custos de saúde para a sociedade. Apesar de escassos estudos, existe reconhecimento crescente de que a SPC é melhor compreendida em termos de uma interação biológica, psicológica e social. Normalmente, a SPC é autolimitada, porém os doentes podem apresentar sintomas persistentes como: (1) dor de cabeça, (2) tonturas, (3) fadiga, (4) irritabilidade, (5) insônia, (6) dificuldade de concentração, (7) dificuldade de memória e (8) intolerância ao stress, emoção ou álcool.[10] A SPC é persistente quando os sintomas perduram por mais de 3 meses.

A ocorrência de um TCE traz diversas consequências negativas ao indivíduo, incluindo alterações comportamentais (comportamentos sociais inapropriados, depressão, ansiedade) e cognitivas (dificuldade na percepção dos déficits, alterações de memória, funções executivas, linguagem), que afetam o ajustamento social e o desempenho em atividades funcionais por longos períodos. Pacientes que sofreram trauma grave dificilmente conseguem retornar ao trabalho sem algum tipo de apoio.[2] Além disso, o impacto do TCE acomete os familiares, aumentando a sobrecarga dos cuidadores e diminuindo a qualidade de vida de todos, especialmente nos casos mais graves. Características demográficas como escolaridade, abuso de substâncias, idade na época do trauma, tipo de trabalho ou profissão são variáveis que podem interferir no retorno do paciente à rotina de trabalho, ou seja, evoluir para um melhor ou pior prognóstico. Alguns autores[11] verificaram que pacientes com idade inferior a 40 anos obtinham maior sucesso de retorno ao trabalho, porém outros não conseguiram mostrar alguma correlação entre idade e melhor prognóstico após TCE.[12] A diferença de gênero parece não ser fator de relevância na diferença de prognóstico.[13]

Apesar dos pacientes com TCE apresentarem déficits neurológicos transitórios,[14] as mudanças cognitivas podem ser persistentes, especialmente em lesões moderadas e severas, e incluem: diminuição na flexibilidade mental, na atenção, shifting sets, planejamento, organização, sequenciamento, julgamento, fluência verbal, memória operacional e impulsividade. Um estudo realizado por Little et al.[15] analisou 24 pacientes com TCE leve e moderado e verificou alterações nas funções executivas, atenção e memória. O tipo de lesão, a gravidade e o local da lesão focal são preditores das possíveis alterações cognitivas, comportamentais e psicossociais desses pacientes. Contudo, dada a variedade de alterações cognitivas e comportamentais pós-TCE, apenas um exame neuropsicológico minucioso é capaz de verificar as características individuais das deficiências do paciente, como por exemplo, avaliar se a função verbal ou visuoespacial está mais prejudicada, se há exacerbação comportamental ou inércia frontal, prejuízos na capacidade de aprendizado e prejuízos mnemônicos.[2]


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Instrumentos para Avaliação de Recuperação Funcional e Cognitiva de Pacientes com TCE

Em 2010, a Federação Liaison e os consultores para projetos em TCE formaram um novo grupo com a finalidade de construir um conjunto de recomendações para ampliar a lista de definições, denominando-o Common Data Elements (CDE). O CDE propõe utilização de instrumentos cuja finalidade consiste em comparar resultados de estudos em TCE – utilizando variáveis demográficas e resultados clínicos de todo o espectro do TCE – e categorizar os elementos como básicos, suplementares e emergentes.[16] O CDE faz recomendações específicas para grupos de TCE infantil e de militares, que não serão discutidos no presente texto. O CDE é dividido em módulos que, por sua vez, são agrupados em categorias:

  1. Características do participante/sujeito (ex.: caracterização demográfica e do status social);

  2. História familiar do participante/sujeito (ex.: história médica e familiar);

  3. Eventos relacionados à doença/lesão (ex.: classificação e caracterização da doença);

  4. Avaliação e exames (exames físicos e neurológicos, sinais vitais, laboratoriais e diagnóstico por imagem; tratamento e intervenção; resultados e resumo de todas as medidas recomentadas e desfecho; resultado global; recomendações acadêmicas; habilidades e adaptações para a vida diária; comportamento funcional; limitações de atividades cognitivas; distúrbios na comunicação e surdez; esforço e sintomas de vitalidade; funções físicas; sintomas pós-concussionais e relacionados ao TCE; cognição social; prejuízos neuropsicológicos, entre outros).

Nas recomendações do CDE, especificamente no módulo das avaliações e exames, estão os instrumentos sugeridos utilizados na avaliação neuropsicológica, tanto escalas quanto instrumentos psicométricos de avaliação das funções cognitivas. As escalas de medida de resultados sugeridas são: escala de coma de Glasgow (Glasgow Outcome Scale – GOS)[17] e a escala de coma de Glasgow estendida (GOSE),[18] a escala de avaliação de incapacidade (Disability Rating Scale – DRS),[19] e o inventário de adaptabilidade Mayo-Portland-4 (MPAI-4),[20] porém são escalas não padronizadas para a população brasileira. Outras escalas de medidas de resultados, como a medida funcional de independência (Functional Independence Measure – FIM),[21] qualidade de vida SF-12,[22] Alcohol Use Disorders Identification Test: Self-Report Version (AUDIT)[23] e Alcohol, Smoking, and Substance Use Involvement Screening Test (ASSIST)[24] possuem validação brasileira.

Para avaliação das funções cognitivas em pacientes adultos com TCE, o CDE preconiza o uso de alguns instrumentos, conforme listados na [Tabela 1.]

Tabela 1

Classificação do Common Data Elements pelo tipo de estudo em TCE, população relevante e as recomendações de medidas de resultados dos prejuízos cognitivos

Nome dos instrumentos para medidas de resultados

Hospitalização aguda

moderado/ severo reabilitação

concussão/

TCE leve

Automated Neuropsychological Assessment Metrics (ANAM)*

Suplementar

Suplementar

Suplementar

Brief Visuospatial Memory Test – Revised (BVMT-R)*

Suplementar

Suplementar

Suplementar

Color-Word Interference Test*

Suplementar

Suplementar

Suplementar

Controlled Oral Word Association Test (COWAT)*

Suplementar

Suplementar

Suplementar

Grooved Pegboard Test*

Suplementar

Suplementar

Suplementar

NIH Toolbox Cognitive Battery*

Suplementar

Suplementar

Suplementar

Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT)**

Básico

Básico

Básico

Symbol Digit Modalities Test*

Suplementar

Suplementar

Suplementar

Trail Making Test (TMT)*

Básico

Básico

Básico

Escala Wechsler de inteligência para adultos (WAIS-IV), subteste Span de Dígitos***

Suplementar

Suplementar

Suplementar

Escala Wechsler de inteligência para adultos (WAIS-IV), subteste sequência de Letras-Números***

Suplementar

Suplementar

Suplementar

Escala Wechsler de inteligência para adultos (WAIS-IV), índice fatorial de velocidade de processamento***

Básico

Básico

Básico

Word Reading Subtest of the Wide Range Achievement Test (WRAT-4)*

Suplementar

Suplementar

Suplementar

Fonte: http://www.commondataelements.ninds.nih.gov/tbi.aspx#tab=Data_Standards.


* Teste sem padronização brasileira.


** Teste adaptado para a população brasileira (sem parecer do CRP).


*** Teste com padronização brasileira (WAIS-III, visto que não foi lançado o WAIS-IV até o momento).


Poucos são os instrumentos padronizados para a população brasileira, conforme verificado na [Tabela 1], o que corresponde a um problema para a utilização exclusiva dos instrumentos recomendados pelo CDE na avaliação cognitiva no âmbito clínico, de pesquisa e diagnóstico dos pacientes com TCE.

Testes análogos aos sugeridos pelo CDE podem ser uma opção para auxiliar em uma avaliação diagnóstica mais precisa. Para avaliação da aprendizagem da memória episódica visuoespacial, a recomendação do CDE consiste no Brief Visuospatial Memory Test – Revised (BVMT-R), composto por seis figuras geométricas simples e distintas distribuídas em forma de matriz em uma folha. A matriz é apresentada durante 10 segundos e retirada; em seguida, é solicitado ao paciente a reprodução das formas, levando-se em consideração tanto a localização na folha quanto as características gráficas das figuras. Esse mesmo procedimento é repetido mais 2 vezes, e após 25 segundos é solicitada a evocação tardia. Após a recordação tardia, é feito o reconhecimento das figuras previamente aprendidas, dentre outras seis novas figuras. A figura complexa de Rey, teste reconhecido e aprovado para utilização clínica, consiste em um teste de cópia e reprodução de memória de figuras geométricas complexas, e pode ser utilizada como medida de memória episódica e de planejamento visuoconstrutivo. Apesar de serem testes que avaliam memória episódica visuoespacial de maneira geral e ampla, inúmeras outras medidas são distintas e peculiares de cada instrumento de avaliação.

O teste de trilhas mais utilizado em pesquisas para avaliação dos processos atencionais e de funcionamento cognitivo, e preconizado pelo CDE, é o Trail Making Test (TMT). O teste é dividido em duas partes: a primeira (TMT A) envolve busca visual simples e velocidade motora; a segunda (TMT B) demanda busca visual complexa em função da alternância de estímulos, envolvendo então desempenho das funções executivas. O teste análogo ao TMT é o teste de trilhas coloridas, que possui adaptação para a população brasileira. Apesar da primeira parte do teste demandar aspectos cognitivos similares ao TMT A, a parte dois do teste de trilhas coloridas necessita de uma demanda maior se comparado ao TMT B (ver manual adaptado em Rabelo et al., 2010); dessa forma, utilizar ambos os testes – TMT e teste de trilhas coloridas – pode ser uma opção interessante para avaliação neuropsicológica.

O teste RAVLT foi adaptado, e outros trabalhos foram realizados ao longo do tempo, envolvendo adaptações para populações brasileiras específicas, como por exemplo em idosos.[25] O RAVLT consiste em uma lista de 15 palavras que é lida pelo examinador, e em seguida é solicitado ao paciente que repita o maior número possível de palavras que conseguir recordar. Esse mesmo procedimento é repetido mais 4 vezes, e após 25 segundos é solicitada a evocação tardia. É realizado também o reconhecimento tardio das palavras previamente aprendidas. O RAVLT não possui padronização para a população brasileira e até o momento não recebeu parecer favorável pelo Conselho Federal de Psicologia para utilização clínica.

Os testes abaixo não possuem padronização para a populaçao brasileira. Caso sejam utilizados em pesquisa, é necessário que o pesquisador clínico tome precauções para qualquer aferimento dos resultados.

  • Automated Neuropsychological Assessment Metrics (ANAM): teste computadorizado que avalia velocidade e acurácia atencional, memória e habilidade de pensamento.

  • Color-Word Interference Test: teste de avaliação da atenção, do funcionamento executivo e controle inibitório.

  • Controlled Oral Word Association Test (COWAT): seu propósito é avaliar a fluência verbal e o funcionamento executivo.

  • Grooved Pegboard Test: avalia a destreza e coordenação motora fina.

  • NIH Toolbox Cognitive Battery: consiste em uma bateria de avaliação das funções executivas, atenção, memória episódica, linguagem, velocidade de processamento e memória operacional.

  • Digit Modalities Teste: sua finalidade é a avaliação da velocidade de processamento.

  • Word Reading Subtest of the Wide Range Achievement Test (WRAT-4): fornece uma medida básica das habilidades acadêmicas de leitura, soletração, compreensão e matemática.


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Conclusão

Os pacientes com TCE representam um desafio para a assistência na fase aguda e crônica. A avaliação de recuperação funcional e das alterações cognitivas apresenta dificuldades de definição dos questionários e testes mais apropriados para análise ampla das condições do paciente tanto para aplicação clínica quanto para pesquisa. Os testes sugeridos pelo CDE podem ser utilizados, mas devem ser consideradas suas limitações decorrentes da falta da validação de instrumentos internacionais para nossa população. Sugere-se, quando possível, a inserção de testes padronizados análogos, como o índice fatorial de velocidade de processamento (escalas Weschler – WAIS-III), que auxiliam na interpretação, no diagnóstico e melhor conduta para o paciente e seus familiares.


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No conflict of interest has been declared by the author(s).


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Wellingson Silva Paiva, MD, PhD
Divisão de Neurocirurgia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo
São Paulo, SP
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